FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS JERUKLEGI I CILACAP
Formulir ini digunakan sebagai deteksi dini penanggulangan Covid-19 di Wilayah Kecamatan Jeruklegi
*Required
JAWABLAH DENGAN JUJUR DAN TANGGUNG JAWAB
BILA ADA KELUHAN SEGERA PERIKSAKAN DIRI KE PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT
NAMA
*
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR (BULAN,TANGGAL,TAHUN)
*
Date
TELEPHONE/HP
*
Your answer
ALAMAT (DESA, RT/RW)
*
Your answer
Apakah Anda sedang Demam/ memiliki riwayat Demam (Suhu ≥ 38⁰)?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Batuk?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Pilek?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Nyeri Tenggorokan?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengalami Sesak Nafas
*
YA
TIDAK
TANGGAL MULAI KELUHAN KESEHATAN (Bila memiliki Keluhan seperti diatas)
Date
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA_KOTA Terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? Kota-kota terjangkit
*
Luar Negeri
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Manado
Pontianak
Semarang
Denpasar
Jakarta
Other:
TANGGAL KEPULANGAN (BULAN,TANGGAL,TAHUN)
*
Date
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini ?
*
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 atau
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif (+) Covid-19 atau
Mengalami demam (Suhu ≥ 38⁰) atau Ada riwayat demam dengan memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular ( jika hewan penular sudah teridentifikasi )
Tidak
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
Rajin cuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun.
Hindari menyentuh wajah, hidung dan mata
Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin.
Menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat.
Menjaga kebersihan lingkungan.
Upayakan tetap tinggal di rumah saja kecuali bila ada kepentingan yang sangat mendesak sampai pandemi/ wabah covid-19 berlalu.
Bagi yang punya riwayat berpergian dari Luar Negeri atau Kota-kota terjangkit di Indonesia disarankan
Isolasi mandiri di rumah sampai dengan 14 hari setelah kepulangan.
Bila ada pertanyaan terkait Covid-19, anda dapat menghubungi Contac Person :
dr. Pratiti : 0888 2660 005
Niken : 0857 2627 8458
Intan : 0812 2852 1521
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
