Multicultural Child Development Center
1650 West 3rd Street Santa Rosa CA 95401  * 707-544-0104(PH)  * 707-544-2146 (F)       mccdc.info@gmail.com
INITIAL APPLICATION / SOLICITUD DE SERVICIOS
Please fill out all the information and make sure you click "SUBMIT"  when done / Por favor llene toda la información y asegúrese de presionar el "SUBMIT" cuando termine.
PROGRAMS (Mark your interest) 
PROGRAMAS (marque los que guste)
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CHILD'S FULL NAME 
NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO(A)
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CHILD'S BIRTH DATE
FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO(A)
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CHILD'S GENDER 
SEXO DEL NIÑO(A)
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HOME ADDRESS - STREET
DIRECCION DEL HOGAR - CALLE
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CITY 
CIUDAD
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ZIP CODE
CODIGO POSTAL
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PARENT-1 OR GUARDIAN   FULL NAME
 NOMBRE COMPLETO DEL PADRE-1 (o Guardián)
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PARENT-1 (or Guardian) CELL OR HOME NUMBER
NUMERO DE CELULAR O TELEFONO DE CASA DEL PADRE-1 (o Guardián)
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 PARENT-2 (Or Guardian) FULL NAME 
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE-2 (o Guardián)
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PARENT-2 (Or Guardian) CELL OR HOME NUMBER
NUMERO DE CELULAR O TELEFONO DE CASA DEL PADRE-1 (o Guardián)
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CHILD LIVES WITH
EL NIÑO(A) VIVE CON
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ANOTHER CONTACT NAME AND NUMBER
OTRO NOMBRE Y NUMERO DE CONTACTO
PARENT OR GUARDIAN'S EMAIL
CORREO ELECTRONICO DEL PADRE O GUARDIAN
FAMILY SIZE (ONLY PARENTS AND CHILDREN UNDER THE AGE OF 18)
TAMAÑO DE LA FAMILIA (Solo padres e hijos menores de 18 años)
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NUMBER OF SIBLINGS (UNDER 18)
Número de hermanos (Menores de 18)
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MONTHLY INCOME (GROSS)
INGRESOS MENSUALES DE LA FAMILIA (Antes de los impuestos)
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DO YOU RECEIVE CASH AID, FOOD STAMPS, WIC, ETC.? 
Ud. Recibe Cash Aid, Estampas de Comida, WIC, etc?
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Required
EMPLOYER OR COMPANY'S NAME
Nombre de la Compañía o Empleador (Patrón)
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EMPLOYER OR COMPANY'S CONTACT NUMBER
Teléfono de la Compañía o Empleador (Patrón)
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"Identification of your child as a dual language learner in CSPP means that your child will benefit from additional support from the program in order to develop their home language and English language skills. This identification will serve them only in preschool and is different from any identification process or program supports a child might receive as an English learner in Transitional Kindergarten or Kindergarten" (California Dep. of Education)
"La identificación de su hijo(a) como aprendiz de dos idiomas en CSPP significa que su hijo(a) se beneficiará del apoyo adicional del programa para desarrollar su idioma materno y sus habilidades en el idioma inglés. Esta identificación les servirá solo en preescolar y es diferente de cualquier identificación el proceso o apoyo del programa que un niño podría recibir como aprendiz de inglés en el kínder de transición o en el kínder" (Departamento de Educación de California)
 WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD HEAR AT HOME?  This includes the language(s) spoken by parents, grandparents, siblings, extended family, or others living within or visiting the home.

¿QUÉ IDIOMA(S) OYE SU HIJO EN CASA? Esto incluye el(los) idioma(s) hablado(s) por los padres, abuelos, hermanos, familia extensa u otras personas que viven dentro o visitan el hogar.
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WHICH LANGUAGE(s) DOES YOUR CHILD HEAR IN THEIR NEIGHBORHOOD AND COMMUNITY? For example, with friends and neighbors, at church, or at after school programs or activities. This is to demonstrate language exposure not to measure language proficiency.

¿QUÉ IDIOMA(S) OYE SU HIJO(a) EN SU VECINDARIO Y COMUNIDAD? Por ejemplo, con amigos y vecinos, en la iglesia o en programas o actividades extracurriculares. Esto es para demostrar la exposición al idioma, no para medir el dominio del idioma.
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WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD UNDERSTAND? 

Que idioma(s) entiende su hijo(a)? 

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WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD SPEAK? 

Que idioma(s) habla su hijo(a)? 

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I PREFER TO HAVE THE ENROLLMENT MEETING IN:
Yo prefiero tener la cita de matrícula en
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"Under state guidelines, children who are identified as having active IEPs receive priority enrollment for CSPP (California State Preschool Programs). Your child will benefit from additional support from the program and wrap around services".(California Dep. of Education)
"Según las pautas estatales, los niños identificados con IEP activos reciben inscripción prioritaria para CSPP (Programas Preescolares del Estado de California). Su hijo se beneficiará del apoyo adicional del programa y los servicios integrales". (Departamento de Educación de California)
IS YOUR CHILD RECEIVING SERVICES? For example speech, occupational therapy, mental health services etc. If so, please write down below what services your child receives. 

¿ESTÁ SU HIJO(A) RECIBIENDO SERVICIOS? Por ejemplo, Terapia de lenguaje, terapia ocupacional, servicios de salud mental, etc. Si es asi, por favor anote los servicios que recibe en las lineas de abajo. 
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DOES YOUR CHILD CURRENTLY HAVE AN IEP? 

Su hijo(a) actualmente tiene un IEP? (Programa Educativo Individualizado?)
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HAVE YOU HAD ANOTHER CHILD ATTENDING THIS PRESCHOOL? IF SO, PLEASE WRITE DOWN HIS/HER/THEIR NAME(S)AND THE APPROXIMATE YEAR(S) HE/SHE/THEY ATTENDED.
Ha tenido algún niño(a) que yá atendió ésta escuelita? Escriba el/la/los nombre(s) de su(s) niño(s) y año(s) aproximado que vino.
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I CERTIFY TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THAT THE ABOVE STATEMENTS ARE TRUE. I UNDERSTAND THAT I HAVE THE RIGHT TO APPEAL DENIAL OF MY REQUEST FOR SERVICES. TYPE YOUR FULL NAME BELOW PLEASE. 

Certifico que, bajo lo mejor de mi conocimiento, lo que declaro aquí es verdadero. Entiendo que tengo el derecho de apelar la negación a mi solicitud de servicios.  ESCRIBA SU NOMBRE COMPLETO ABAJO por favor.
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TODAY'S DATE
Fecha de Hoy
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MM
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DD
/
YYYY
NOTE / Nota:
Please remember that this is only an application requesting preschool services at Multicultural Child Development Center. This application does not guarantee that your family will receive services

Ésta es sólo una solicitud para recibir servicios en la escuela Multicultural Child Development Center. Ésta solicitud no garantiza el recibir los servicios.
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