頭痛に対するボツリヌス療法（ボトックス治療）の予診票
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以前にボツリヌス療法（ボトックス治療）をされたことがありますか？ *
普段の頭痛について、教えて下さい *
頭痛の起こる時間帯について、以下から一番適当な表現を教えて下さい
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血液を固まらせなくするお薬を飲んでいますか *
頭痛の時に飲む薬があれば、教えて下さい
その他、伝えたいことがあれば何でも教えて下さい
受診希望日と時間の幅を設けて、優先順位を付けて3点以上指定してください。なお、初診の予約が取れるのは月・火・水・金曜日10:00-12:30、15:00-18:30、土曜日の9:00-12:30､15:00-17:30です。（回答例：1. 10日10-10:30 　2. 11日11ｰ12:30 　3. 24日 午前中いつでも）
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