JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета. Консультация.
В анкете несколько вопросов, которые описывают ваш образ жизни.
Постарайтесь максимально полно и открыто ответить на вопросы, это поможет мне найти самое оптимальное решение.
Ответы доступны только мне.
После заполнения анкеты, система автоматически пришлёт копию ответов на вашу почту (письмо может попасть в папку спам, ищите письмо по почте
forms-receipts-noreply@google.com
).
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Имя и фамилия:
Your answer
Дата рождения, дд/мм/гггг:
Your answer
Вес, кг / рост, см/ обхват талии, см (если знаете):
Your answer
Страна, в которой живёте сейчас:
Your answer
Есть доступ к iHerb:
Да
Нет
Clear selection
Контакты (на выбор телефон с кодом страны, почта или никнейм в соцсети, чтобы вас легко было найти):
Your answer
Опишите своё текущее самочувствие (жалобы, дискомфорт, что не нравиться):
Your answer
Какие есть текущие официальные диагнозы - которые поставил врач и ваши предположения (можете пометить врач - диагнозы, мои предположения -...):
Your answer
Какие цели по здоровью?
Your answer
Какое у вас текущие питание (ПП, кето, карнивор, НПП, ПП, палео и т.д.). Почему выбрали такое питание?
Your answer
Бывают ли срывы? Причины срывов? Как происходят? Что обычно едите?
Your answer
Какие есть жалобы на работу ЖКТ? Запор, диарея, изжога, горький привкус, аллергии, непереносимости, отрыжка, привкусы во рту и пр. - всё, что замечаете за собой.
Your answer
Опишите режим жизни: во сколько просыпаетесь, как лёгко проходит подъём, стабильная ли энергия в течение дня, во сколько отходите ко сну, качество сна:
Your answer
Какая физическая активность (силовый тренировки, ходьба, йога и пр.) хватает на неё сил?
Your answer
Какой уровень стресса, как переживаете его, какие ощущаете последствия, как работаете со стрессом:
Your answer
Какие лекарства принимаете, прописал врач или сами приняли решение о приёме, названия и дозы, если есть ссылки:
Your answer
Какие добавки принимаете, прописал врач или сами приняли решение о приёме, названия и дозы, если есть ссылки:
Your answer
Спасибо, что заполнили анкету!
Если у вас есть анализы, который вы сдавали максимум 2 месяца назад с сегодняшней даты, пришлите, пожалуйста на почту
info@onlineketogenic.ru
Мне необходимо некоторое время, чтобы ознакомиться с ответами и спланировать следующий шаг
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
