REMAJA
Laporan ini berfungsi sebagai monitoring pelaksanaan Program Vaksinasi Covid-19 di Kota Depok. Mohon isi data dengan sesuai dan periksa kembali sebelum mengirimkannya. Terima kasih
Sign in to Google to save your progress. Learn more
FASILITAS KESEHATAN *
Vaksin dosis ke berapa *
Pada pelaksanaan vaksinasi tahap pertama dilakukan 2x penyuntikan (2 dosis), isi sesuai kegiatan pemberian dosis yang dilaksanakan. Mohon data yang diisi dipisahkan antara dosis pertama dan kedua (laporan tidak digabung)
Jenis vaksin yg digunakan *
Jenis Laporan (baca deskripsi) *
Isi dengan jenis laporan yang dikirim, apakah laporan awal atau revisi laporan yang sebelumnya dikirim
Nama Petugas Pengisi Formulir *
Tanggal Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 *
MM
/
DD
/
YYYY
Jumlah Sasaran yang Divaksin *
Jumlah sasaran per dosis yang dilaporkan, pelaksanaan dosis pertama atau kedua (JUMLAH PER MASING-MASING DOSIS, TIDAK KUMULATIF)
Jumlah Sasaran Tidak Bisa Vaksin / Tidak Lolos Screening *
Jumlah sasaran per dosis yang dilaporkan, pelaksanaan dosis pertama atau kedua (JUMLAH PER MASING-MASING DOSIS, TIDAK KUMULATIF)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.