E-PRS.03-IPWL EVALUASI REHABILITASI DALAM INSTITUSI
Instrumen ini digunakan untuk mengevaluasi layanan rehabilitasi sosial yang diterima oleh PMKS (Klien) selama mendapat Rehabilitasi Sosial di dalam Panti Baik Panti Pemerintah maupun Panti Masyarakat . Responden dalam Evaluasi ini ada Klien (PMKS) yang mendapat Rehabilitasi Sosial Dalam panti
Jenis Kelamin
Umur .....Tahun
Your answer
PENDIDIKAN TERAKHIR
Pekerjaan
Your answer
Asal Provinsi
Your answer
Asal Kabupaten/ Kota
Your answer
Asal Kecamatan
Your answer
Asal Desa/ Kelurahan
Your answer
Pelayanan Rehabilitasi Sosial Dalam Panti yang diterima
Pendekatan Rehabilitasi Sosial yang diterima ?
Berapa Lama Masa Rehabilitasi Sosial yang akan Saudara Jalan
Nama Panti Sosial/ LKS/ IPWL tempat Saudara Mendapat Layanan
Your answer
Lokasi Provinsi tempat Panti Sosial Berada
Your answer
Lokasi Kabupaten/Kota Tempat Panti Sosial Berada
Your answer
Telah Mendapatkan Layanan Rehabilitasi Sosial Sejak
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Petugas Pelayanan Dalam Panti tanggap (berespon cepat) terhadap kebutuhan Saudara ?
Tidak Tanggap
Sangat Tanggap
Apakah layanan yang diberikan di dalam Panti relevan (sesuai dengan tujuan layanan) dengan kebutuhan khusus Saudara
Sangat tidak sesuai
Sangat sesuai
Apakah jenis layanan yang diberikan di dalam Panti memenuhi kebutuhan prioritas Saudara ?
Sangat Tidak mencukupi
Sangat Mencukupi
Berapa Kali Saudara mendapat Makanan Pokok dalam Satu Hari selama di dalam Panti Sosial ?
Berapa Setel Pakaian yang di berikan Panti Sosial dalam satu tahun kepada Saudara ?
Berapa Setel Pakaian yang Saudara miliki Saat ini ?
Selama berada di dalam Panti Sosial apakah Saudara pernah Sakit ?
Sering Sakit
Tidak Pernah Sakit
Saat Sakit, apakah Saudara mendapat Layanan Kesehatan (Pengobatan) melalui Panti Sosial ?
Tidak Pernah Mendapat Layanan Kesehatan
Selalu Mendapat Layanan Kesehatan
Bagaimana kondisi tempat istirahat/tidur Saudara di dalam Panti ?
Kotor/ Pengap/ Berbau Menyengat
Bersih/ Lega/ Harum
Bagaimana kondisi lingkungan Panti Sosial (kebersihan/keamanan/aksesibilitas) ?
Kotor/ Tidak Aman/ Berbahaya
Bersih/ Aman/ Nyaman
Apakah Anda mendapat bimbingan cara hidup sehari-hari (ADL) dari Petugas Panti Sosial ?
Tidak Pernah
Sering
Apakah Saudara mendapat Bimbingan Sosial tentang peranan sosial Saudara dan cara hidup di tengah keluarga dan masyarakat
Tidak Pernah
Sering
Apakah Saudara mendapat pelatihan ketrampilan/ Skill yang dapat digunakan untuk kehidupan Saudara agar lebih mandiri ?
Tidak Pernah
Sering
Apakah Ketrampilan yang diberikan Panti Sosial sesuai dengan minat dan bakat Saudara ?
Sangat Tidak Sesuai
Sangat Sesuai
Apakah Saudara mendapat bimbingan agama sesuai dengan Agama yang Saudara anut ?
Tidak Pernah
Sering
Apakah Saudara mendapat bimbingan mental dan spiritual tentang nilai-nilai hidup dan kemanusiaan ?
Tidak Pernah
Sering
Apakah Saudara mendapat perlakukan diskriminasi selama berada di dalam Panti Sosial ?
Sering
Tidak Pernah
Apakah terjadi perlakuan yang berbeda (diskriminasi) pada jenis kelamin tertentu, suku tertentu, agama tertentu ?
Sering
Tidak Pernah
Apakah terjadi kekerasan di dalam lingkungan Panti Sosial ?
Sering
Tidak Pernah
Apakah lokasi layanan dalam Panti dapat dijangkau oleh Saudara ?
Sangat Sulit dijangkau
Sangat Mudah DIjangkau
Biaya Pelayanan Dalam Panti
Membayar Sangat Mahal
Gratis
Proses Pelayanan Dalam panti
Sangat Sulit
Sangat Mudah
Apakah pelayanan yang diberikan dalam Panti sesuai dengan standar Pelayanan ?
Tidak Sesuai Standar
Sesuai Standar
Bagaimana sikap Petugas Layanan Dalam Panti kepada Saudara ?
Tidak Menolong/Tidak Ramah/Tidak Tanggap
Sangat Menolong/ Sangat Ramah/ Tanggap
Apakah Manfaat pelayanan yang diberikan dalam Panti merubah kondisi kehidupan Saudara ?
Tidak Merubah Kondisi Kehidupan Saya
Merubah Kondisi Kehidupan Saya
Apakah Saudara sebelumnya pernah mendapat Rehabilitasi Sosial di lembaga lain?
Bagaimana dengan Masa Layanan yang Saudara terima saat ini?
Ceritakan Kondisi Perubahan Apa yang terjadi Pada Saudara sebelum dan setelah mendapatkan Layanan Dalam Panti
Your answer
Apa saran Saudara/I untuk Pelayanan di dalam Panti ?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms