Nama Responden *

Jenis Kelamin *

Usia *

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan *

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? *

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana *

Petugas pelayanan tidak meminta/menerima imbalan uang/barang terkait pelayanan yang diberikan *

Tidak terdapat praktik pungutan liar (pungli) *

Tidak terdapat praktik percaloan atau perantara tidak resmi *

Tidak ada deskriminasi dalam pemberian pelayanan *