Дистанційна попередня реєстрація інтернів-провізорів
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Заповнюючи дану форму, я погоджуюся із збором та використанням внесеної мною інформації з метою оптимізації та автоматизації організації навчального процесу. *
Required
Вкажіть діапазон навчання на інтернатурі (роки) вибравши із врахуванням опису із прикладами нижче: *
березень-січень – навчання на базі кафедри - восени (21/21, 22/22, 23/23);    серпень-червень – навчання на базі кафедри - весною (21/22, 22/23, 23/24)
Зазначте Ваші:
стать *
прізвище, яке зазначено в угоді, укладеній з ЛНМУ ім. Данила Галицького, щодо проходження інтернатури *
(зазначати ЛИШЕ прізвище з великої літери)
прізвище, яке буде зазначено у паспорті на момент початку навчання на кафедрі (у випадку передбаченої зміни)
(зазначати ЛИШЕ прізвище)
ім’я *
(зазначати ЛИШЕ ваше ім’я з великої літери ... )
по-батькові *
(зазначати ЛИШЕ ваше по-батькові з великої літери ... ) (Якщо по-батькові відсутнє, то поставте дефіс/мінус   - )
номер мобільного контактного телефону *
(вводити без дефісів, пробілів та ін. розділяючих символів, на початку номера ставити латинську літеру N. Якщо вводите два номери - розділяйте їх крапкою Наприклад: N0322768618.N05012123123)
контактний e-mail *
буде поданий у відділ інформатизації для реєстрації в системі MISA ЛНМУ ім. Данила Галицького
адреса місця проживання під час інтернатури на базі університету у м. Львові *
(наприклад:    м. Львів,  вул. Лісна, 215 / 9 )
Інформація про інтернатуру
номер угоди, укладеної з ЛНМУ ім. Данила Галицького, щодо проходження інтернатури *
перед введенням самого номера ставити літеру N. Сам номер вводити з літерами та розділовими знаками. Наприклад: NФ(з)13/16
дата угоди, укладеної з ЛНМУ ім. Данила Галицького, щодо проходження інтернатури *
MM
/
DD
/
YYYY
номер наказу про зарахування на базу стажування *
перед введенням самого номера ставити літеру N. Сам номер вводити з літерами та розділовими знаками. Наприклад: N49-К  або NКЗ-89/456. (Якщо номер наказу чомусь невідомий – зазначте N0 (ен нуль))
дата наказу про зарахування на базу стажування *
(якщо в номері наказу зазначили N0, то тут вкажіть дату 01.01.1900)
MM
/
DD
/
YYYY
дата початку інтернатури *
(яка зазначена у Вашому персональному договорі з ЛНМУ ім. Данила Галицького)
MM
/
DD
/
YYYY
дата завершення інтернатури *
(яка зазначена у Вашому персональному договорі з ЛНМУ ім. Данила Галицького)
MM
/
DD
/
YYYY
форма навчання *
Введіть ідентифікатор аптечного закладу, в якому Ви проходите інтернатуру *
( Перелік аптечних закладів з їх ідентифікаторами приведено на сайті кафедри у розділі: навчання -> інтернатура -> реєстрація.  За відсутності у зазначеному переліку аптечного закладу в якості ідентифікатора зазначте 0, а інформацію про нього введіть у наступному полі форми ) .
За відсутності у попередньому полі ідентифікатора аптечного закладу, зазначте у відповідності до нижче наведеного зразка повну офіційну назву аптечного закладу, у якому проходить інтернатура
__________  наприклад : ДВТП Волиньфармпостач ЦРА №9, м.Камінь-Каширський, Волинська обл., вул.Ковельська, 6, тел.: (033 57) 2-32-62, пошт.індекс: 44500
Інформація про диплом
серія диплома *
наприклад : СМ – вводити кирилицею
номер диплома *
перед введенням самого номера ставити літеру N. Сам номер вводити із зазначенням всіх нулів.  __ Символ номера (№) _ не _ зазначати. Наприклад: N0031246
дата видачі диплома *
MM
/
DD
/
YYYY
ідентифікатор назви навчальної установи, яка видала документ *
( Перелік назв навчальних установ з їх ідентифікаторами приведено на сайті кафедри у розділі: навчання -> інтернатура -> реєстрація.  За відсутності у зазначеному переліку назви навчальної установи в якості ідентифікатора зазначте 0, а інформацію про її назву введіть у наступному полі форми ) .
назва установи, яка видала документ, якщо в якості ідентифікатора у попередньому полі форми зазначено 0
прізвище, яке зазначено у дипломі, вводити у називному відмінку *
Додаткова інформація
___ Не _ вставляйте сюди інформацію скопійовану _ ВЕЛИКИМИ _ літерами.  Щоб привести до пуття скопійований текст потрібно всього лише у Microsoft Word виділити назву роботи і, утримуючи нажатою клавішу "Shift", натиснути один чи два рази клавішу "F3". Поекспериментуйте :)
при написанні – тема дипломної роботи (або залиште поле порожнім)
при написанні – тема магістерської роботи (або залиште поле порожнім)
Прізвище, на яке, після успішного завершення навчання, має бути виданий сертифікат “Провізор загального профілю”
у називному відмінку *
у давальному відмінку *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms