Zarejestruj się na zajęcia.
Imię i nazwisko *
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna.
Your answer
Telefon kontaktowy *
Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna w celu umówienia wizyty.
Your answer
Imię dziecka *
Your answer
Grupa wiekowa dziecka *
Aktualnie dostępne godziny *
(Proszę wybrać preferowane godziny zajęć)
Skąd Państwo są?
Miejscowość, dzielnica (bez podawania numeru domu/mieszkania), przybliżone miejsce zamieszkania w celu oceny odległości od gabinetu.
Your answer
Uwagi
Np. dokładny wiek dziecka, problemy dziecka, pytania, inne.
Your answer
Skąd Państwo dowiedzieli się o zajęciach?
RODO
werboSENS Gabinet logopedyczny Aleksandra Podsiadły z siedzibą Powalina 14, 82-100 Nowy Dwór Gdański, adres email: info@werbosens.pl, informuje, że jest administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych oraz ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej, L rok 2016 nr 119 poz. 1), które przetwarza w związku z przesłanym zapytaniem.
ZGODA *
WYRAŻAM ZGODĘ na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu w celu rejestracji na zajęcia logorytmiczne. Moja zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna lecz niezbędna w celu rejestracji.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.