PRŮZKUM POTŘEBNOSTI VYBUDOVÁNÍ NOVÉHO ZAŘÍZENÍ POSKYTUJÍCÍHO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY NA ÚZEMÍ BOHUMÍNSKA
Vážená paní, vážený pane,

v roce 2019 plánujeme v Bohumíně otevření nového zařízení Charity Bohumín poskytujícího sociální službu „odlehčovací služba“. Toto zařízení bude určeno pro osoby žijící na území MAS Bohumínsko pečující v jejich přirozeném prostředí o osoby starší 18-ti let se sníženou soběstačností z důvodu věku, chronického onemocnění nebo zdravotního postižení. Posláním odlehčovací služby Charity Bohumín pak bude poskytovat po dobu zpravidla od jednoho dne po tři měsíce péči těmto osobám se sníženou soběstačností, kdy není o ně možné pečovat v jejich domácím prostředí, kde o ně běžně pečují jiné osoby.

Prosíme Vás touto cestou o spolupráci ve formě vyplnění dotazníku, na jehož základě získáme lepší představu o potřebách a přáních Vás osob pečujících o své blízké, pro které je dotazník určen. Své odpovědi prosím označte x (křížkem) do rámečků, příp. doplňte vlastní odpovědi. Můžete označit i více možností, je-li to vhodné.

Za čas věnovaný tomuto dotazníku Vám za Charitu Bohumín děkuje Zdeňka Kniezková Brňáková (info@bohumin.charita.cz, tel. 593 035 046).

1. Vaše pohlaví *
2. Váš věk *
3. Místo bydliště *
4. V jakém věku je osoba, o kterou pečujete? *
5. Jaký typ omezení je pro osobu, o kterou pečujete, charakteristický? Vyberte i více možností, pokud jsou relevantní: *
Required
6. Osoba, o kterou pečujete, vyžaduje v rámci péče (vyberte i více možností, pokud jsou relevantní): *
Required
7. Je pečovaná osoba příjemcem příspěvku na péči? *
8. Využíváte při péči o osobu některé z dostupných sociálních služeb? *
9. Pokud sociální služby využíváte, tak které? (vyberte i více možností, pokud jsou relevantní)
10. Jak řešíte situace, kdy nejste schopni zajistit péči o blízkou osobou? (vyberte i více možností, pokud jsou relevantní) *
Required
11. Využil/-a byste odlehčovací službu v rámci nového zařízení provozovaného v Bohumíně Charitou Bohumín? *
12. Pokud nemáte zájem o využívání odlehčovací služby provozované Charitou Bohumín, proč?
Your answer
13. Jak často byste odlehčovací službu pro pečovanou osobu ročně využíval/-a? Zkuste prosím odhadnout počet jednotlivých pobytů za rok:
Your answer
14. Na jak dlouho byste odlehčovací službu většinou využíval/-a? (uveďte prosím předpokládanou obvyklou délku pobytu pečované osoby):
15. Znáte ve Vašem okolí nějaké další poskytovatele odlehčovací služby? Pokud ano, prosím uveďte je:
Your answer
16. Využíváte služeb těchto poskytovatelů? *
17. Pokud nevyužíváte služeb poskytovatelů odlehčovací služby, odpovězte prosím proč?
Your answer
18. Pokud využíváte nebo máte zájem využívat odlehčovací službu, jaké jsou Vaše obvyklé důvody pro její využití?
19. Pociťujete, že Vás péče o blízkou osobu ohrožuje z hlediska Vašeho sociálního postavení? Resp. máte pocit, že poskytování péče může být důvodem Vašeho sociálního vyloučení? *
20. Pokud jste v předešlé otázce odpověděl ano, specifikujte prosím v čem pociťujete své sociální vyloučení?
21. Pokud máte zájem o využívání odlehčovací služby, v čem vy osobně spatřujete přínosy této sociální služby?
Your answer
22. V případě zájmu o využívání odlehčovací služby provozované Charitou Bohumín prosím uveďte Vaše jméno a příjmení a kontaktní údaje (e-mail, telefon):
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms