Pré-inscription ateliers Barraca Zem saison 2017-2018
Merci de remplir ce formulaire si vous souhaitez être pré-inscrit à un atelier pour la saison prochaine.

La première séance est d'un montant de 15€. En payant ces 15€, vous deviendrez automatiquement adhérent à l'association Brasil Afro Funk qui vous donnera accès aux tarifs réduits des spectacles et événements.

Les tarifs indiqués correspondent au tarif plein ou tarif réduit (étudiant, demandeur d'emploi, minimas sociaux, etc)
Les créneaux et tarifs sont susceptibles d'être modifiés jusqu'au mois de septembre.
Pour toute inscription finalisée avant le 31 juillet (15€ d'adhésion payés) ainsi que les adhérents de la saison 2016-2017 bénéficient de 10€ de réduction.

CONTACTS : mediation.baf@gmail.com - +33 (0)9 51 700 914

NOM
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PRÉNOM
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NOM ET PRÉNOM DU PARENT
(si l'inscription concerne un de vos enfants)
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DATE NAISSANCE
(SI INSCRIPTION POUR UN ENFANT, MERCI D'INDIQUER CELLE DU MINEUR)
MM
/
DD
/
YYYY
LIEU DE NAISSANCE
(SI INSCRIPTION POUR UN ENFANT, MERCI D'INDIQUER LE LIEU DE NAISSANCE DE L'ENFANT)
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Sexe
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ADRESSE POSTALE
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CODE POSTAL
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VILLE
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TÉLÉPHONE
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ADRESSE MAIL
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Si vous habitez Lille, précisez le quartier…
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Activité professionnelle
(à des fins uniquement statistiques)
Si vous utilisez Facebook, merci de nous indiquer votre profil.
Nous communiquons sur nos événements et notre actualité via notre site et Facebook. Cela permettra de vous tenir informer en cas d'annulation de cours, d'événements particuliers.
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Discipline(s)
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Étiez-vous déjà inscrits aux ateliers l'an passé (saison 2016-2017)?
Les adhérents de la saison 2016-2017 bénéficient de 10 € de réduction.
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Bénéficiez-vous d'un tarif réduit ?
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J'ai un code promo
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D'où me vient ce code promo ?
Indiquez ici le nom de la page facebook, de l'école ou autre qui vous a permis d'acquérir le code promo.
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Je m'inscris à l'offre Duo et bénéficie de -10 % de réduction
Je m'inscris à l'offre Trio et bénéficie de -15 % de réduction
Indiquez la/les personnes inscrite(s) avec vous.
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