第4回へきなん自転車散歩参加申込み
★へきなん自転車散歩のホームページも参照ください。

 http://lcra.jp/event.html

★ここは、第4回へきなん自転車散歩(2018)の参加申込みのフォームです。
 下記内容をご確認のうえお申し込み下さい。

■開催日/2018年11月25日(日)小雨決行
■場  所/スタート&ゴール
      碧南商工会議所駐車場(碧南市源氏神明町90)
■時  間/受付           9:00~9:30
       開会式・注意説明  9:30~10:00
       作戦タイム      10:00~10:10
       出発          10:10一斉スタート
       ゴール       15:00
       表彰        16:00
         ※当日お宝探しマップを配布します。
         ※制限時間(5時間)以内に、配布するマップに示されたお宝ポイントを
          探して証拠写真を撮ってきてください(カメラ付きスマートフォンを
          お勧めします)。
■参加資格/ グループ参加(2名~5名)
      ●1名でも参加できますが、当日実行委員会でグループをつくらせていただきます。
      ●小学生以下の方は、父兄同伴でグループを作り参加してください。
■定  員/100組(交通ルールを守ることができる方)
■参加費用/大   人(おひとり)3,000円(記念品・保険付き)
      高校生以下(おひとり)2,000円(記念品・保険付き)

      ※昨年開催を予定していた第3回へきなん自転車散歩に参加申し込みをいただき、
       参加料をお支払いいただいたご本人様が本年の第4回へきなん自転車散歩にご参加
       いただく場合は、参加費を無料とさせていただきます。以下のフォームの
       「参加区分」のところで、「◎第3回申込」を選択してください。

      ●以下のフォームから直接お申し込み
        または、申込書を郵送もしくはFAXでお申込みください
      ●郵送先 〒477-0869
           碧南市山神町8-35
           へきなん福祉センター内 碧南市市民活動センター
           へきなん自転車散歩実行委員会 係
      ●FAX 0566-42-6571

■支払方法/インターネット、郵送、FAX 何れの場合も郵便局・ゆうちょ銀行へのご送金を願います。
■申込締切/2018年11月19日(月)
■ご連絡先/0566-42-6561(自転車散歩担当まで)
      碧南市市民活動センター へきなん自転車散歩実行委員会
■振込・振替先/振込先 郵便局・ゆうちょ銀行 へきなん自転車散歩実行委員会
     振替口座 00890-0-184545       (郵便振替の場合)
     振込口座 店名:0八九店 当座 0184545   (銀行振り込みの場合)
     口座名義 ヘキナンジテンシャサンポジッコウイインカイ

●お振込みいただく場合は郵便局の払込取扱票の通信欄にこのフォームにご入力された方のお名前をご記入ください。
●複数名分をご一括でお振込みいただく場合には、フォームにご入力された方全員のお名前をご記入ください。
●住所はマンション、アパート名、部屋番号等は必ずご記入ください。
●お申し込みに際し得た個人情報は、へきなん自転車散歩実行委員会からのお知らせ以外には一切使用いたしません。

主催/へきなん自転車散歩実行委員会
・スギ製菓株式会社 ・愛知県サイクリング協会 ・油ヶ淵美化ネット
・大浜てらまち案内人の会 ・コープあいち ・棚尾の歴史を語る会
・NPO法人生活文化資源交流協議会 ・なごみ会 ・日進みらいの会
・へきなん焼きそばまちおこし隊 ・臨海公園愛護会サンサン
・個人参加 ・認定NPO法人愛知ネット(事務局)

後援
・愛知県 ・碧南市 ・碧南商工会議所 ・碧南市観光協会 ・碧南市教育委員会
・愛知県サイクリング協会

■尚、申込みに当たり以下「誓約書」の内容に同意の上参加申し込みをお願いいたします。

【誓約書】
私は、へきなん自転車散歩実行委員会が主催する「へきなん自転車散歩」に参加するにあたり以下のことを承認し、
誓約いたします。

●わたしは本イベント主催者が設けたすべての規約、法則、指示に従うことを同意します。
●わたしは自分自身の健康管理に細心の注意を払い、イベント及びその付帯行事等の参加にあたり関連して起きた死亡、負傷、交通事故、その他いかなる事故の場合にも自己の責任において一切処理し、主催者、管理者、役員、参加者等の大会関係者を非難したり、責任を問わないことを誓います。このことは事故が主催者側に起因した場合でも変わりありません。
●大会開催中の事故・傷病への保障は実行委員会が側が加入した保険内容の範囲内とし、現場での応急処置以外の責任は負いません。
●イベント及びその付帯行事の開催中、参加者の車、所有品及び用具に対し、一切の責任は参加者自身が持ちます。
●イベントに関する新聞、放送、印刷物、放映、web 及びスポンサー、主催者側に参加者自身の名前、写真等を自由に使用することを許可します。
●豪雨、強風、その他気象条件の悪化によるイベントの取り消し、中止または変更になった場合でも異存ありません。またその場合でも参加費及び申込みに際しての費用が返却されないことを了承し、請求はいたしません。自己の都合による不参加の場合も同様です。

Email address *
チーム名/グループ代表者名
 チーム名をご記入ください。チーム名がない場合には、代表者のお名前をご記入ください。お一人でのお申し込みの場合には、「個人参加」とご記入ください。
Your answer
お名前 *
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フリガナ *
Your answer
参加区分 *
※昨年第3回へきなん自転車散歩にお申込みいただき、参加料をお支払いいただいたご本人については、本年第4回へきなん自転車散歩の参加料を無料とさせていただきます。「◎第3回申込」を選択してください。
TEL *
※昼間の時間帯で連絡が取れる電話番号(携帯電話、固定電話)をご記入ください。
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メールアドレス *
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郵便番号 *
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住所 *
Your answer
Tシャツサイズ *
※男性用のサイズです。女性、お子様の場合にはご配慮をお願いします。
生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
性別 *
誓約書の内容に同意する *
※申込みに当たり上記の「誓約書」の内容に同意の上参加申し込みをお願いいたします
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