FORM KARTU SKRINING KESEHATAN POSBINDU PTM 
Lakukanlah Skrining dengan mengikuti langkah dan pertanyaan berikut dengan baik dan benar. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Pemeriksa (Mahasiswa)
DESA/KELURAHAN *
KECAMATAN *
PUSKESMAS *
KABUPATEN/KOTA *
INSTANSI *
TANGGAL PEMERIKSAAN  *
MM
/
DD
/
YYYY
NIK *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
NAMA  *
ALAMAT *
JENIS KELAMIN *
AGAMA *
NO. HP *
STATUS *
PEKERJAAN *
PENDIDIKAN TERAKHIR *
GOL. DARAH *
RIWAYAT PTM DALAM KELUARGA *
Required
RIWAYAT PTM DIRI SENDIRI *
Required
MEROKOK *
KURANG AKTIVITAS FISIK *
30 Menit/Hari
POLA MAKAN (GAG1L5) *
Gula 4 sdm, Daram 1sdt dann Lemak 5 sdt
Required
KONSUMSI ALKOHOL *
TEKANAN DARAH *
Mm/dl (<140/90 mmHg)
BERAT BADAN / TINGGI BADAN *
Kg/cm 
LINKAR PERUT *
(P<80 cm, L<90 cm)
PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU *
<200 mg/dL
PEMERIKSAAN ASAM URAT *
PEMERIKSAAN KOLESTEROL *
PEMERIKSAAN HB *
PENDENGARAN *
Contoh: Kanan....., Kiri.....
PENGLIHATAN *
Contoh: Kanan....., Kiri.....
EDUKASI *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Makassar.