Consent For PCR Saliva Testing - Westchester County Schools COVID-19 Screening Testing Program -- Consentimiento To Para Pruebas De PCR Saliva Programa De Pruebas De Prueba COVID-19 Escuelas Del Condado De Westchester
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Student’s First/Last Name: -- Nombre de la persona del estudiante: *
First Name Last Name -- Nombre Apellido
Student Grade -- Grado del estudiante *
School Name -- Nombre de la escuela *
Has your child tested positive for COVID-19 in the last 90 days? -- ¿Su hijo / usted ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 90 días? *
If YES, date of positive test: -- En caso afirmativo, fecha de la prueba positiva:
MM
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YYYY
Authorization -- Autorización
● I authorize the Westchester County Department of Health, (the “WCDH”) and it contractors to receive self-collected saliva samples on the above named individual and conduct COVID-19 screening tests on those samples.
● I have read and understand the attached Frequently Asked Questions about the Westchester County Schools COVID-19 SCREENING TESTING PROGRAM (the “Program”). I understand there will be no cost to me for this testing Program. I authorize the release of information as indicated in the Frequently Asked Questions as part of the Program for public health purposes.
● By signing this, I am giving permission for my child/legal guardian or myself to participate in this voluntary testing Program.
● I understand that I have the right to revoke this consent at any time by notifying in writing the school nurse or whomever the school designates in writing to receive such notice.
● I understand that if my child/legal guardian/I have tested positive for COVID-19 within the last 90 days, my child/legal guardian/I will not be able to participate in the Program until 90 days has passed since the positive test result.
● I understand and acknowledge that WCDH, its contractors, and the school district are not acting as the medical provider and this Program is not for testing if a person is sick or exposed to a person with COVID-19. I will receive positive test results and will take appropriate actions.


● Autorizo ​​al Departamento de Salud del Condado de Westchester, (el “WCDH”) ya sus contratistas a recibir muestras de saliva recolectadas por ellos mismos en la persona mencionada anteriormente y realizar pruebas de detección de COVID-19 en esas muestras.
● He leído y entiendo las Preguntas frecuentes adjuntas sobre el PROGRAMA DE PRUEBAS DE PRUEBA DE PRUEBA COVID-19 de las escuelas del condado de Westchester (el "Programa"). Entiendo que no habrá ningún costo para mí por este programa de pruebas. Autorizo ​​la divulgación de información como se indica en las Preguntas Frecuentes como parte del Programa para propósitos de salud pública.
● Al firmar esto, doy permiso para que mi hijo / tutor legal o yo mismo participemos en este Programa de pruebas voluntarias.
● Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento notificando por escrito a la enfermera de la escuela oa quien la escuela designe por escrito para recibir dicha notificación.
● Entiendo que si mi hijo / tutor legal / yo he dado positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 90 días, mi hijo / tutor legal / yo no podremos participar en el Programa hasta que hayan pasado 90 días desde la prueba positiva. resultado.
● Entiendo y reconozco que WCDH, sus contratistas y el distrito escolar no actúan como proveedores médicos y este Programa no es para realizar pruebas si una persona está enferma o expuesta a una persona con COVID-19. Recibiré resultados positivos en las pruebas y tomaré las medidas necesarias.
Signature of Student, Parent/Guardian if Student is under the age of 18 -- Firma del estudiante, padre / tutor si el estudiante es menor de 18 años *
Print Name -- Nombre en letra de imprenta
Parent/Guardian relation to Student if Student is under the age of 18 -- Relación del padre / tutor con el estudiante si el estudiante es menor de 18 años *
I have read this form and all of my questions have been answered to my satisfaction. By signing this form, I acknowledge that I have read and accept all of the above. -- He leído este formulario y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y acepto todo lo anterior. *
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