INCONTINENCIA URINARIA
Responda el siguiente cuestionario teniendo en cuenta las siguientes opciones de respuesta:
NO TIENE EL SÍNTOMA (marque 1)
UN POCO (marque 2)
MODERADAMENTE (marque 3)
MUCHO (marque 4)

Que tanto le afecta ir al baño a orinar constantemente?
Clear selection
Que tanto le afecta levantarse durante la noche para orinar?
Clear selection
Con que frecuencia siente deseo fuerte de ir a orinar y difícil de controlar?
Clear selection
Con que frecuencia tiene escape de orina asociado con un fuerte deseo de ir a orinar?
Clear selection
Con que frecuencia siente escape de orina con actividad física o realizar fuerza, por ejemplo: toser, correr...
Clear selection
Con que frecuencia moja la cama durante la noche?
Clear selection
Con que frecuencia tiene escape de orina durante la actividad sexual?
Clear selection
Con que frecuencia tiene infecciones vaginales?
Clear selection
Con que frecuencia tiene dolor vesical?
Clear selection
A continuación se encuentran algunas actividades cotidianas que pueden verse afectadas por problemas vesicales.
Responda cada pregunta teniendo en cuenta las siguientes opciones:
NINGUNA (marque 1)
LEVE (marque 2)
MODERADO (marque 3)
SEVERO (marque 4)
¿Su problema vesical afecta sus actividades domésticas?(limpieza, compras, etc.)
Clear selection
¿Su problema vesical afecta su trabajo o actividades cotidianas normales fuera de casa?
Clear selection
¿Su problema vesical afecta sus actividades físicas? (caminar, correr, deportes, gimnasio,etc)?
Clear selection
¿Su problema vesical afecta su capacidad para viajar?
Clear selection
¿Su problema vesical limita su vida social?
Clear selection
¿Su problema vesical limita su capacidad para ver y visitar amigos?
Clear selection
¿Qué tanto piensa que su problema de vejiga afecta su vida?
Clear selection
¿Su problema vesical afecta la relación con su pareja?
Clear selection
¿Su problema vesical afecta su vida sexual?
Clear selection
¿Su problema vesical afecta su vida familiar?
Clear selection
¿Su problema vesical lo hace sentir deprimido?
Clear selection
¿Su problema vesical lo hace sentir ansioso o nervioso?
Clear selection
¿Su problema vesical lo hace sentir mal acerca de usted mismo?
Clear selection
¿Cómo describiría su salud actualmente?
Clear selection
Autoriza al equipo Dr. Martín a hacer uso de sus datos personales para enviar completamente gratis información y campañas publicitaria? *
Nombre *
Teléfono *
Correo electrónico
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy