Formulir Komplain
Saran / Masukan Yang Disampaikan Akan Menjadi Perbaikan Untuk Pelayanan Kami, Dukung Kami Untuk Dapat Terus Memberikan Pelayanan Yang Terbaik
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama (Wajib Diisi) *
Nomor rekam medis pasien (wajib diisi) *
Tanggal lahir pasien (wajib diisi) *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP yang dapat dihubungi (wajib diisi) *
Alamat email (Jika ada)
Yang Mengalami Keluhan : *
Tanggal Kejadian *
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Kejadian *
Time
:
Tempat Kejadian (wajib diisi) *
Status Pembiayaan Pasien *
Jika Anda Memiliki Keluhan Terhadap Pendaftaran Administrasi   (Jika Tidak Lanjut Pertanyaan Berikutnya)
Jika Anda Memiliki Keluhan Terhadap Petugas Medis  (Jika Tidak Lanjut Pertanyaan Berikutnya)
Clear selection
Jika Anda Memiliki Keluhan Terhadap Petugas Non Medis  (Jika Tidak Lanjut Pertanyaan Berikutnya)
Clear selection
Jika Anda Memiliki Keluhan Terhadap Layanan(Jika Tidak Lanjut Pertanyaan Berikutnya)
Clear selection
Jika Anda Memiliki Keluhan Terhadap Fasilitas (Jika Tidak Lanjut Pertanyaan Berikutnya)
Clear selection
Deskripsikan Kronologi Keluhan Dengan Jelas *
Seberapa besar hal ini mengganggu anda *
Tidak Mengganggu
Sangat Mengganggu Sekali
Mengisi Link Komplain Melalui : *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.