Kunfehértói Ebnyilvántartás 2020
Nyilatkozat a tulajdonossal, az ebtartóval, és az ebbel kapcsolatos adatokról.
A csillagozott mezőket kötelező kitölteni, máskülönben nem lehet elküldeni az űrlapot!
1. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok: *
Az ebtartó neve :
Lakcíme : *
Telefonszáma
pl.: 30/123-45-67
e-mail címe
2. Eb tulajdonosának neve
Az eb tulajdonosának adatai.... Csak akkor kell kitölteni, ha a tényleges eb tulajdonos nem szerepel tulajdonosként az eb oltási könyvében!
Címe :
3. Eb fajtája *
Alapadatok
Neme *
Required
Születési ideje *
pl.: 2001.06.01.
Színe
pl.: fekete-barna
Hívó neve
Kitöltése nem kötelező
Eb tartási helye
4. Rendelkezik-e microchippel ? *
Beültetett transzponder (microchip) adatok
Required
Microchip sorszáma
Beültetés időpontja : év.hó.nap.
Beültetést végző állatorvos neve
Beültetést végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
5. Ivartalanítva *
Az eb ivartalanításának adatai
Ivartalanítva : év.hó.nap.
Ivartalanítást végző állatorvos neve
Ivartalanítást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
6. Oltási könyv száma *
Az eb oltási könyvéről
Oltási könyvet kiállító állatorvos neve
Oltási könyvet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
7. Rendelkezik-e kisállat útlevéllel ? *
Kisállatútlevéllel rendelkező eb esetén
Útlevél száma
Útlevél kiállítás : év.hó.nap.
Útlevelet kiállító állatorvos neve
Útlevelet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
8. Veszélyessé van-e nyilvánítva? *
Az eb veszélyessé van-e nyilvánítva?
Veszélyessé nyilvánítás : év.hó.nap.
9. Utolsó védőoltás időpontja : év.hó.nap. *
Veszettség elleni utolsó oltás adatai
Védőoltást végző állatorvos neve
Védőoltást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
10. Megfigyelés alatt áll-e *
Az eb veszettség gyanuja alatt áll-e?
Megfigyelésének időpontja : év.hó.nap.
Az eb veszettség gyanúja alatt áll-e
11. Egyéb megjegyzések
12. Hitelesség. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, egyben! *
Required
13. GDPR - Hozzájárulok személyes adataim 3 évre történő tárolásához! A megadott személyes adatok nem kerülnek továbbításra harmadik fél részére! *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy