Kunfehértói Ebnyilvántartás 2020
Nyilatkozat a tulajdonossal, az ebtartóval, és az ebbel kapcsolatos adatokról.
A csillagozott mezőket kötelező kitölteni, máskülönben nem lehet elküldeni az űrlapot!
* Required
1. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:
*
Az ebtartó neve :
Your answer
Lakcíme :
*
Your answer
Telefonszáma
pl.: 30/123-45-67
Your answer
e-mail címe
Your answer
2. Eb tulajdonosának neve
Az eb tulajdonosának adatai.... Csak akkor kell kitölteni, ha a tényleges eb tulajdonos nem szerepel tulajdonosként az eb oltási könyvében!
Your answer
Címe :
Your answer
3. Eb fajtája
*
Alapadatok
Your answer
Neme
*
Szuka
Kan
Required
Születési ideje
*
pl.: 2001.06.01.
Your answer
Színe
pl.: fekete-barna
Your answer
Hívó neve
Kitöltése nem kötelező
Your answer
Eb tartási helye
Your answer
4. Rendelkezik-e microchippel ?
*
Beültetett transzponder (microchip) adatok
Igen
Nem
Required
Microchip sorszáma
Your answer
Beültetés időpontja : év.hó.nap.
Your answer
Beültetést végző állatorvos neve
Your answer
Beültetést végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
5. Ivartalanítva
*
Az eb ivartalanításának adatai
igen
nem
Ivartalanítva : év.hó.nap.
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos neve
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
6. Oltási könyv száma
*
Az eb oltási könyvéről
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos neve
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
7. Rendelkezik-e kisállat útlevéllel ?
*
Kisállatútlevéllel rendelkező eb esetén
Igen
Nem
Útlevél száma
Your answer
Útlevél kiállítás : év.hó.nap.
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos neve
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
8. Veszélyessé van-e nyilvánítva?
*
Az eb veszélyessé van-e nyilvánítva?
Igen
Nem
Veszélyessé nyilvánítás : év.hó.nap.
Your answer
9. Utolsó védőoltás időpontja : év.hó.nap.
*
Veszettség elleni utolsó oltás adatai
Your answer
Védőoltást végző állatorvos neve
Your answer
Védőoltást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
10. Megfigyelés alatt áll-e
*
Az eb veszettség gyanuja alatt áll-e?
Igen
Nem
Megfigyelésének időpontja : év.hó.nap.
Az eb veszettség gyanúja alatt áll-e
Your answer
11. Egyéb megjegyzések
Your answer
12. Hitelesség. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, egyben!
*
Igen
Required
13. GDPR - Hozzájárulok személyes adataim 3 évre történő tárolásához! A megadott személyes adatok nem kerülnek továbbításra harmadik fél részére!
*
1. opció
Required
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
