Kunfehértói Ebnyilvántartás 2017
Nyilatkozat a tulajdonossal, az ebtartóval, és az ebbel kapcsolatos adatokról.
1. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:
Az ebtartó neve :
Your answer
Lakcíme :
Your answer
Telefonszáma
pl.: 30/123-45-67
Your answer
e-mail címe
Your answer
2. Eb tulajdonosának neve
Az eb tulajdonosának adatai.... Csak akkor kell kitölteni, ha a tényleges eb tulajdonos nem szerepel tulajdonosként az eb oltási könyvében!
Your answer
Címe :
Your answer
3. Eb fajtája
Alapadatok
Your answer
Neme
Required
Születési ideje
pl.: 2001.06.01.
Your answer
Színe
pl.: fekete-barna
Your answer
Hívó neve
Kitöltése nem kötelező
Your answer
Eb tartási helye
Your answer
4. Rendelkezik-e microchippel ?
Beültetett transzponder (microchip) adatok
Required
Microchip sorszáma
Your answer
Beültetés időpontja : év.hó.nap.
Your answer
Beültetést végző állatorvos neve
Your answer
Beültetést végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
5. Ivartalanítva
Az eb ivartalanításának adatai
Ivartalanítva : év.hó.nap.
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos neve
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
6. Oltási könyv száma
Az eb oltási könyvéről
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos neve
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
7. Rendelkezik-e kisállat útlevéllel ?
Kisállatútlevéllel rendelkező eb esetén
Útlevél száma
Your answer
Útlevél kiállítás : év.hó.nap.
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos neve
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
8. Veszélyessé van-e nyilvánítva?
Az eb veszélyessé van-e nyilvánítva?
Veszélyessé nyilvánítás : év.hó.nap.
Your answer
9. Utolsó védőoltás időpontja : év.hó.nap.
Veszettség elleni utolsó oltás adatai
Your answer
Védőoltást végző állatorvos neve
Your answer
Védőoltást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
10. Megfigyelés alatt áll-e
Az eb veszettség gyanuja alatt áll-e?
Megfigyelésének időpontja : év.hó.nap.
Az eb veszettség gyanúja alatt áll-e
Your answer
11. Egyéb megjegyzések
Your answer
12. Hitelesség. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek!
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms