Kunfehértói Ebnyilvántartás 2017
Nyilatkozat a tulajdonossal, az ebtartóval, és az ebbel kapcsolatos adatokról.
1. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok: *
Az ebtartó neve :
Your answer
Lakcíme : *
Your answer
Telefonszáma
pl.: 30/123-45-67
Your answer
e-mail címe
Your answer
2. Eb tulajdonosának neve
Az eb tulajdonosának adatai.... Csak akkor kell kitölteni, ha a tényleges eb tulajdonos nem szerepel tulajdonosként az eb oltási könyvében!
Your answer
Címe :
Your answer
3. Eb fajtája *
Alapadatok
Your answer
Neme *
Required
Születési ideje *
pl.: 2001.06.01.
Your answer
Színe
pl.: fekete-barna
Your answer
Hívó neve
Kitöltése nem kötelező
Your answer
Eb tartási helye
Your answer
4. Rendelkezik-e microchippel ? *
Beültetett transzponder (microchip) adatok
Required
Microchip sorszáma
Your answer
Beültetés időpontja : év.hó.nap.
Your answer
Beültetést végző állatorvos neve
Your answer
Beültetést végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
5. Ivartalanítva *
Az eb ivartalanításának adatai
Ivartalanítva : év.hó.nap.
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos neve
Your answer
Ivartalanítást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
6. Oltási könyv száma *
Az eb oltási könyvéről
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos neve
Your answer
Oltási könyvet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
7. Rendelkezik-e kisállat útlevéllel ? *
Kisállatútlevéllel rendelkező eb esetén
Útlevél száma
Your answer
Útlevél kiállítás : év.hó.nap.
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos neve
Your answer
Útlevelet kiállító állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
8. Veszélyessé van-e nyilvánítva? *
Az eb veszélyessé van-e nyilvánítva?
Veszélyessé nyilvánítás : év.hó.nap.
Your answer
9. Utolsó védőoltás időpontja : év.hó.nap. *
Veszettség elleni utolsó oltás adatai
Your answer
Védőoltást végző állatorvos neve
Your answer
Védőoltást végző állatorvos kamarai bélyegző száma
*Az eb oltási könyvében használt bélyegzőlenyomaton szereplő szám.
Your answer
10. Megfigyelés alatt áll-e *
Az eb veszettség gyanuja alatt áll-e?
Megfigyelésének időpontja : év.hó.nap.
Az eb veszettség gyanúja alatt áll-e
Your answer
11. Egyéb megjegyzések
Your answer
12. Hitelesség. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek! *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service