第21回血液浄化セミナー参加申込み
事前参加登録はこの参加申込みと参加費の入金がどちらも完了した時点で登録完了となります。
参加費の支払いは9/12 15:00までにお願いいたします。
期限を過ぎてのお支払いは参加区分が当日参加扱いとなりますのでご注意ください。
参加者情報
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所属施設 *
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アドレス *
携帯メールの場合、確認メールが届かない可能性があります。パソコンからのメール(oka-jin@okacet.or.jp)が受信できるようにメール設定を変更して頂くか、Gmailなどのパソコンメールが受信可能なアドレスをご記入ください。
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職種 *
参加区分 *
会員とは中四国9県いずれかの臨床工学技士会もしくは日本臨床工学技士会の会員であること。
受講票発送先住所
施設宛ての場合は施設や部署もご記入下さい。(受講票が届かない原因となります。)
郵便番号 *
例)7000900 (ハイフンなしで記入)
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住所 *
例)岡山県岡山市北区〇〇町〇‐〇-〇
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建物・施設
例)〇〇マンション〇〇号室   または   〇〇病院
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発送先部署
(発送先が自宅以外の場合は必ず記入してください)
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