Rejestracja na obóz sportowo-akrobatyczny Rajgród 2021
Na podstawie danych wypełnionych w formularzu, zostanie automatycznie wypełniona karta kwalifikacyjna uczestnika wyjazdu.
Email address *
Zaliczka za obóz: 800 zł
Zaliczkę można wpłacać gotówką w klubie:
UKS MIŁOŚNIK ul. Jana Pawła II 13. 05-077 Warszawa
Dojazd *
Karta Kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku 2021
Organizator UKS Miłośnik
Forma wypoczynku: Obóz
Termin Wypoczynku: 24.07.2021 - 03.08.2021
Adres wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo Wypoczynkowy Energetyk, Leśna 1, 19-206 Rajgród
Imię Uczestnika *
Nazwisko Uczestnika *
Klub uczestnika
Clear selection
Imię i nazwisko opiekuna #1 *
Opiekun prawny czyli Rodzic.
Imię i nazwisko opiekuna #2
Opiekun prawny czyli Rodzic.
Data urodzenia uczestnika *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania uczestnika *
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnosprawnego)
W przypadku takiego samego adresu prosimy o pozostawienie puste lub wpis jw
Numery kontaktowy #1 *
tylko cyfry bez dodatkowych znaków
Numery kontaktowy #2
tylko cyfry bez dodatkowych znaków
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostoswania społeczego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (uczulenia, przyjmowane leki, chorobę lokomocyjną, aparacie ortodontyczym czy okularach)
Szczepienia ochronne: Tężec
Podać rok lub przedstawić książeczkę zdrowia z aktualnym wpisem. Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień
Szczepienia ochronne: Błonica
Podać rok lub przedstawić książeczkę zdrowia z aktualnym wpisem. Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień
Szczepienia ochronne: Dur
Podać rok lub przedstawić książeczkę zdrowia z aktualnym wpisem. Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień
Szczepienia ochronne: Inne
Podać rok lub przedstawić książeczkę zdrowia z aktualnym wpisem
Pesel uczestnika *
Pesel uczestnika
Nazwa i adres szkoły uczestnika
Jak długo uczestnik ćwiczy akrobatykę
nie czwiczy
5 lat lub więcej
Clear selection
Czy chcesz otrzymać fakturę. *
Dane do faktury
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie,ul Jana Pawła II 13, 05-077 Warszawa, numer 413 w ewidencji uczniowskich klubów sportowych na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy