แบบฟอร์มลงทะเบียนเครื่องปั๊มนม (สำหรับลูกค้า)
ขอขอบพระคุณท่านลูกค้าที่ไว้วางใจและเลือกซื้อสินค้าจากร้านนมแม่ กรุณากรอกข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน เพื่อความสะดวกในการรับบริการและการรับประกันสินค้า ขอบคุณค่ะ
ยี่ห้อ *
รุ่น *
Your answer
หมายเลขเครื่อง
ดูหมายเลขจากสติ๊กเกอร์ใต้เครื่องปั๊ม (Unimom Smart ไม่ต้องระบุหมายเลขเครื่อง)
Your answer
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
ชื่อเล่น
Your answer
Email *
กรุณาใส่อีเมลที่ถูกต้อง ข้อมูลการลงทะเบียนจะถูกส่งไปยังอีเมลนี้ กรุณาเก็บไว้เพื่อใช้อ้างอิงในการรับบริการและการรับประกันสินค้า
Your answer
ที่อยู่ *
Your answer
โทรศัพท์มือถือ *
Your answer
วันที่ซื้อ *
กดที่เครื่องหมายสามเหลี่ยม เพื่อเลือกวันที่จากปฏิทิน
MM
/
DD
/
YYYY
ช่องทางการสั่งซื้อ *
หลักฐานการสั่งซื้อ *
ระบุเลขที่ใบสั่งซื้อ ใบส่งสินค้า ใบเสร็จรับเงิน เลขที่การสั่งซื้อของ Shopee/Lazada หรือ ชื่อตัวแทนจำหน่ายที่ซื้อ
Your answer
วันที่คลอด
(ถ้ายังไม่คลอดให้ใส่กำหนดคลอด) กดที่เครื่องหมายสามเหลี่ยม เพื่อเลือกวันที่จากปฏิทิน
MM
/
DD
/
YYYY
โรงพยาบาลที่คลอด
Your answer
รู้จักเราจากช่องทางไหน
ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ
ความคิดเห็นเกี่ยวกับบริการที่ได้รับจากร้านนมแม่และตัวแทนร้านนมแม่ หรือความเห็นเกี่ยวกับเครื่องปั๊มและอื่นๆ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy