健康チェックフォーム(7/16キッズ教室) 保護者用
本健康チェックフォームは新型コロナウィルス感染症の拡大を防止するため参加者および付き添いの方の健康状態を確認することを目的としています。本健康チェックフォームに入力いただいた個人情報について、滋賀県サッカー協会は、厳正なる管理のもとに保管し、参加者・関係者の健康状態の把握、参加可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人(保護者)の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

〇キッズ教室開始までに当日の健康状態を入力してください(当日に入力をお願いします)
〇保護者および付き添いの方全員(コートへ入られる方)について入力してください
 ※1回の送信につき4名まで入力できます
〇下記①~⑧のチェック事項に該当しない項目がある方は来場をご遠慮ください
〇観覧されるにあたってはマスクの着用にご協力ください
〇新型コロナウィルス感染防止対策のための注意事項を必ずお読みください(滋賀県サッカー協会ホームページ
 に掲載)
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Email *
代表観戦者①氏名 *
年齢①  *
住所 *
電話番号 *
当日の体温① ※37.5度以上の場合は参加を見合わせて下さい。 *
実施前2週間における以下の事項について該当するものにチェックを入力して下さい。① *
Required
観戦者②氏名
年齢②
当日の体温② ※37.5度以上の場合は参加を見合わせて下さい。
実施前2週間における上記①~⑧の事項について確認しチェックしてください
観戦者③氏名
年齢③
当日の体温③ ※37.5度以上の場合は参加を見合わせて下さい。
実施前2週間における上記①~⑧の事項について確認しチェックしてください
観戦者④氏名
年齢④
当日の体温④ ※37.5度以上の場合は参加を見合わせて下さい。
実施前2週間における上記①~⑧の事項について確認しチェックしてください
(付き添いが未成年の場合)保護者確認欄 上記内容に間違いのないことを確認し、コート内に入ることを承諾します。
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