טופס רישום למחזור ינואר 2018
אנא מלא טופס על מנת להירשם למחזור ינואר
Email address *
שם הנער: *
נא לציין שם ושם משפחה
תאריך לידה עברי:
תאריך לידה לועזי:
MM
/
DD
/
YYYY
שם האם: *
מספר טלפון נייד של האם: *
כתובת מייל של האם: *
שם האב: *
מספר טלפון נייד של האב: *
כתובת מייל של האב: *
מספר טלפון נייד של הנער:
שם בית הספר בו הנער לומד:
כתובת המגורים:
הערות / בקשות:
עבור התשלום לתכנית (760 ש"ח) , נא לעבור לאתר המאובטח :
ברצוני לשלם בדרך אחרת:
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy