Независимый реестр
Реестр пациентов, нуждающихся в незарегистрированных в России препаратах или лекарственных формах: для оказания паллиативной помощи, лечения эпилепсии и др. Данные реестра передаются в Администрацию Президента и Минздрав.
ФИО законного представителя / заявителя *
Your answer
Кем Вы приходитесь пациенту *
Контактный телефон заявителя *
Your answer
Контактный e-mail заявителя *
Your answer
Город проживания пациента *
Your answer
Возраст пациента *
Your answer
В каком препарате нуждается пациент *
Required
Согласие на обработку персональных данных *
Комментарий
(По желанию)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Children's hospice. Report Abuse - Terms of Service