Hoja de Devolución de Productos de Apoyo
Don/ña
con DNI
en representación de (en su caso)
aporta los productos de apoyo especificados más abajo en concepto de
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a ASEM Galicia para su incorporación al Banco de Productos de Apoyo gestionado por la Asociación gallega contra las enfermedades Neuromusculares. Estos dispositivos se incorporarán al listado de productos de apoyo disponibles y podrán ser solicitadas por los socios de ASEM Galicia, empadronados en Culleredo o personas con dependencia, para su utilización de forma temporal, en concepto de préstamo o alquiler.
Relación de productos de apoyo devueltos a ASEM Galicia:
Número de cuenta en el que realizar la devolución de la fianza (si procede):
Firmado
Firmado
Manuel Rego Collazo. Presidente de ASEM Galicia
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