Forma de Registro
Por favor llene todos los campos que pueda con la mayor información posible. Será muy útil.
También traiga todos los estudios que se le hayan realizado.
Si recuerda algún otro dato después de haber enviado esta forma, podrá llenarla nuevamente en la parte que crea le corresponda.
Nombres y Apellidos completos *
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Fecha de Nacimiento *
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DD
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YYYY
Lugar de Nacimiento
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Sexo
Estado Civil
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Dirección
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Teléfono de Casa
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Teléfono del Trabajo
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Teléfono Celular
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Correo Electrónico
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Persona que le recomienda con el Dr Larrazábal
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Si le envía alguna institución, favor decir aquí cual...
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En caso que el Paciente sea menor de edad, anote aquí el nombre de su Mamá
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En caso que el Paciente sea menor de edad, anote aquí el nombre de su Papá
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En caso que el Paciente sea menor de edad, anote aquí el nombre de su Tutor
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¿Cuál es el motivo de su consulta?
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¿Padece Usted de alguna enfermedad?
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¿Lo han operado alguna vez?
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¿Hay algún medicamento que no pueda tomar o deba evitar?
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¿Está usando algún medicamento actualmente? -Indíquelos aquí lo mejor que pueda.
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¿Se ha golpeado alguna vez los ojos?
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¿Tiene algún familiar enfermo de la vista? -Diga el parentesco que tiene con Usted y el padecimiento...
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¿Ha usado lentes alguna vez? -Explique
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¿Con que mano escribe?
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Anote los datos que piense que ayudarían a explicar aún mejor su situación:
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Si quien escribe la información es persona distinta al Paciente, escriba su nombre aqui...
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Declaración de Privacidad
La información que Usted provea al Dr. Luis Ignacio Larrazábal Aguerrevere y a sus asistentes será utilizada para determinar su condición clínica o para recomendar procedimientos o tratamientos de utilidad para la mejoría de su condición de salud. Será tratada confidencialmente y en caso necesario compartida con otras instancias de salud para su propio beneficio clínico.

Dios me dio la capacidad de saber quién eres, para que en este tiempo pueda yo comprenderte y ofrecerte lo mejor que tengo para mejorar tu vida.

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