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2025年 岐阜こくみん政治塾申し込みフォーム※申し込み締め切り:4月15日(火)
2025年 岐阜こくみん政治塾の申し込みフォームです。
応募資格をご理解いただいた上、以下の必要事項についてご記入(入力)いただき、お申込みください。
* Indicates required question
①受講資格の確認(日本国籍保有有無・年齢条件)
*
日本国籍を保有しており、18歳以上である(受講可)
日本国籍を保有していないまたは18歳未満である(受講できません)
②メールアドレス(正確に)
*
Your answer
③メールアドレス(念のため再度入力)
*
Your answer
④お名前(漢字フルネーム)
*
Your answer
⑤お名前(お名前のふりがな)
*
Your answer
⑥性別
*
男性
女性
回答しない
⑦年齢
*
18~19歳
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳以上
⑧郵便番号(郵便物送付先)
*
Your answer
⑨住所(郵便物送付先)正確にご記載ください
*
Your answer
⓾申し込み区分(一般or学生)
*
一般(受講料:1万円/全6回)
学生(受講料:2千円/全6回)
⑪ご所属(会社、学校等)
Your answer
⑫電話番号(可能な限り携帯番号)
*
Your answer
⑬参加動機(200文字以内・自由回答)
*
Your answer
⑭将来的な選挙出馬希望の有無
希望している
検討している
出馬希望なし
現時点ではわからない
Clear selection
⑮希望の選挙区(該当の場合、国会議員や地方議員の区分)
Your answer
⑯備考
*
受講料は、参加が確定された方へメールで詳細をご案内いたします。一括払いのみ。(受講料の振り込み講座等をご連絡させていただきます)<一般:1万円、学生:2千円>
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