アンケートに答えてトリーツプレゼント!
★応募フォーム
お一人様1回限りの応募となっております。
既に以前にご回答頂いた方は、アンケートに答えても賞品の発送はされませんので、予めご了承くださいませ。

※は必須入力事項となります。
概要
■賞品
ワンちゃん用おやつ
 リトルジャックまたはリトルピーナッツ(113g) 1袋

■当選者数
アンケートに答えて頂いた方全員

■応募方法
下記のアンケートを記載して送信してください。

■応募資格
※ご応募は、お一人様一回限り(一世帯1名様まで)とさせて頂きます。

■賞品の発送
都合により、賞品の発送が多少遅れる場合がございますので、予めご了承ください。

■注意事項
アンケートの必須事項にご記入がなかった場合には、無効とさせて頂きます。
1,ビルジャックの商品を、どちらで購入しましたか?※ *
該当するものをプルダウンよりお選びください。
2,ビルジャックの商品を、どちらの動物病院でお知りになりましたか?※ *
動物病院の名前をご入力ください。動物病院でない場合は、その他とご入力ください。
3, 1で回答した動物病院の住所をご記載ください※ *
(市区町村まででも結構です。)
4, 1で回答した動物病院の電話番号をご記載ください
「-」は入れずに数字のみを入力してください 例:0356313132
5, その他、動物病院以外の場所で知った方はどちらでお知りになりましたか?
できるだけ具体的にご記載ください。
6, 飼っているワンちゃんのお名前を教えてください。
7, 飼っているワンちゃんの犬種を教えてください。
賞品の送付先
インターネットでご注文頂いたお名前、ご住所、電話番号をご記入下さい。
どれか一つでも違いますと、賞品の発送が出来かねますので予めご了承くださいませ。
お名前 *
例:佐藤太郎
郵便番号 *
例:131-0043 ※数字3桁 - 数字4桁です。
都道府県 *
例:東京都
郡市区 *
例:墨田区
それ以降の住所 *
立花4-28-4-509
電話番号 *
例:03-5631-3132 あるいは 090-0000-0000
ご応募ありがとうございました。
確認後、弊社より送付先のご住所にトリーツを送付させていただきます。
到着まで少々お待ちくださいませ。
今後ともビルジャックをよろしくお願い致します。
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