Kian Schi SEPA Inschrijf/ machtiging formulier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam lid *
Achternaam lid *
Geboorte datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (straatnaam en huisnummer) *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer (graag met whatsapp) *
Naam Rekeninghouder (zoals vermeld op betaalpas) *
IBAN nummer *
Soort abonnement (de contributie wordt iedere maand rond de 29e van de maand afgeschreven) *
Hoe bent u aan ons gekomen? *
Datum van inschrijving *
MM
/
DD
/
YYYY
Plaats van inschrijving *
Heeft u behoefte aan een Kian Schi Judo pak

Let op:
Een judoka tussen de 95 en 104 cm draagt maat 100
Een judoka tussen de 105 en 114 cm draagt maat 110
*
U machtigt De BrabanderSports om een bedrag af te schrijven totdat u zelf de machtiging schriftelijk intrekt *
Required
Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen *
Required
Rekening houdt(s)ter gaat akkoord met wijzigingen van het incasso bedrag bij een contributieverhoging of verlaging vastgesteld door de eigenaar van De BrabanderSports. *
Required
Bij aanvinken gaat ondertekenaar akkoord met een opzeg termijn van 1 volledige Kalender maand. *
Required
Aanvinken van onderstaande box is bijwijzen van handtekening. Het officiële inschrijfformulier volgt nog en dient dus ook nog getekend te worden.   *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy