Cuestionario de tamizaje psicológico 
Al contestar este cuestionario usted acepta participar en este cuestionario relacionado a la salud mental, el cual tiene como objetivo recopilar síntomas psicológicos para estudiar su asociación con la salud del paciente. Es necesario verificar en muchos individuos estas asociaciones, por esta razón lo estamos invitando a participar voluntariamente. Su información será tratada con estricta confidencialidad. La información verídica con que conteste es muy importante para la adecuada evaluación de los síntomas . Sugerimos usar su nombre real, pero usted podría anotar un seudónimo/alias/apodo, si se siente más cómodo. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre completo  *
Número de registro de expediente. (Si no es del INC responda con un 0)  *
Género *
Edad *
¿Cuál es su estado civil? *
¿Cuál es su escolaridad?
Clear selection
¿Cuál es su ocupación? ¿A que se dedica? *
¿Tiene Ud alguna des estas ENFERMEDADES? *
Si
No
Diabetes
Hipertensión
Obesidad
Dislipidemia (Colesterol y/o triglicéridos altos)
Insuficiencia Venosa Periférica (Problemas de varices en las piernas)
Cardiopatía isquémica (Infarto al corazon)
Infarto cerebral
Hipotiroidismo
Gastritis
Colitis
Cáncer
Otra
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report