Formato de inscripción Programa MBSR
Jueves en la MAÑANA - Inicia el 22 de Febrero
Sesiones semanales (7:00 a 9:30 am): febrero 22; marzo 1, 8, 15 y 22; abril 5, 12, y 19.
Sesión de práctica intensiva: sábado, 7 de abril (8:oo am a 3:00 pm).
Facilitador: José Daniel Puche.
Lugar: Lotus Consciencia Sana, Calle 108 No 14B - 49

Datos para consignación o transferencia:
Banco Davivienda
Cuenta de Ahorros: 0038 0009 3019
Titular: José Puche / CC 8.730.889

Mas información:
promocion@sasanacolombia.org
Gina Roa: 312 325 0906

Email address *
Grupo Febrero 22
Nombre y apellido: *
Your answer
Teléfono fijo: *
Your answer
Celular: *
Your answer
No. cédula: *
Your answer
Edad: *
Your answer
Sexo *
Dirección: *
Your answer
Profesión u ocupación
Your answer
¿Cómo se enteró del Programa? *
Estado de salud física actual: *
Your answer
Principal motivación para tomar el programa: *
Your answer
Experiencia en Mindfulness: *
Your answer
Asisto a psicoterapia en la actualidad: *
Me encuentro en período de duelo reciente (menos de tres meses) de relación de pareja o muerte de familiar muy cercano: *
Tomo medicamentos tranquilizantes, antidepresivos o antipsicóticos: *
Me encuentro con ataques de pánico en la actualidad: *
He tenido intentos de suicidio: *
He tenido hospitalizaciones por motivos de salud mental: *
He sido diagnosticad@ con trastorno borderline, trastorno psicótico (esquizofrenia o bipolaridad): *
En caso de tener alguna respuesta afirmativa, acudir a su terapeuta y solicitar una certificación de que en estos momentos puede realizar el programa MBSR
Declaro que no he padecido y en la actualidad no padezco de ningún trastorno mental diagnosticado ni me encuentro tomando medicación psiquiátrica
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sasana. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms