אמא פולנייה.קום - טופס פרטים למבקש דרכון ליטאי
טופס זה מיועד לוודא את זכאותך לדרכון ולאפשר לי להכין לך הצעה תפורה אישית, שמכילה את המחיר המדוייק והסופי שתשלם ואת רשימת המסמכים שתזדקק להם.
אנא, מלא את כל הפרטים הרלוונטיים עבורך ולחץ על הכפתור בתחתית הטופס כדי לשלוח אותו אלינו.
בנוסף,
שלח באימייל את סריקת כל המסמכים של הליטאי שבידייך, ליטאיים, זרים וישראליים.
מלא שאלון מקוצר (ראה בקישור הבא) נפרד לכל מבקש דרכון נוסף: https://docs.google.com/a/imapolania.com/forms/d/1AX_A2Uvy_L8rXc-LjUzl2T1y8j7CfGpE6K9i8XArTiE/viewform
מי מלבדך מעוניין בדרכון? *
כתוב את שמם, תאריך לידתם וקרבתם אלייך
Your answer
1. שם המבקש באותיות לטיניות כבדרכון (שלח בדוא"ל סריקה של הדרכון) *
Your answer
הקרוב בעל אשרור האזרחות *
אם לאחד מאבותייך (או קרובייך) יש אשרור אזרחות חדש, כתוב את שמו ואת קרבתו אלייך בתיבה הבאה ושלח לנו בדוא"ל את סריקת אשרור אזרחותו ודלג לשאלה 23
Your answer
שאלות על הליטאי האחרון
**********************************************************************
2. שמו בלידה של האחרון מאבותייך שגר בליטא (להלן: "הליטאי") וקרבתו אלייך (אם גרת בליטא- אתה הליטאי!!) *
איית את השמות בליטאית או, אם לא ידוע, ע"פ השמיעה באותיות לטיניות
Your answer
3. מתי הגיע למדינת אליה היגר מליטא? אם הגיע כקטין, האם הגיעו איתו שני הוריו?? *
תאריך מדוייק ככל האפשר.
MM
/
DD
/
YYYY
4. האם קיבל אזרחות זרה לליטאית לפני 1941? איזו ומתי? *
למשל פלשתינאית, אם ניתן לראות זאת באחד המסמכים
Your answer
4א. האם הליטאי בחיים? אם לא, מתי והיכן נפטר? *
Your answer
5. מתי עזב את ליטא, עם מי ולאן? ציין אם עברו במדינה אחרת בדרך ליעד הסופי (ב-57 ליטאים רבים עזבו דרך פולין לישראל)
תאריך מדוייק ככל האפשר. פרט את גורל בני משפחתו אם לא עלו איתו
Your answer
6. מהם שמות הוריו של הליטאי (משאלה קודמת), מתי נולדו והיכן והאם הם בחיים? *
איית את השמות בליטאית או, אם לא ידוע, ע"פ השמיעה באותיות לטיניות
Your answer
7. במה עבדו בליטא הליטאי האחרון והוריו ככל הידוע לכם? *
ציינו אם היה להם עסק עצמאי
Your answer
8. ספר על פעילות ציונית של הליטאי והוריו בליטא *
Your answer
9. ספר על גילויי אנטישמיות להם נחשף הליטאי והוריו בליטא *
Your answer
10. האם שונה שמם של הליטאי או הוריו מאז לידתם? אם כן כיצד. *
למשל מנישואין או עברות השם בישראל
Your answer
11. מתי והיכן התחתן הליטאי? *
Your answer
12. תאריך ומקום נישואי הליטאי והאם בידיכם תעודת הנישואין או הכתובה? *
Your answer
האם בידיכם תעודת הנישואין או הכתובה? *
כתבו איזה מסמך והאם מקורי
Your answer
12א. האם בידיכם תעודת הנישואין או הכתובה? *
כתבו איזה מסמך והאם מקורי
Your answer
13. תאריך ועיר הלידה של הליטאי, האם תעודת הלידה שלו בידיכם, והאם הוא בחיים? *
ציינו אם מקורית או העתק בלבד
Your answer
14. תאריך ומקום נישואי הורי הליטאי ולידת אחיו *
כתוב את כל הידוע
Your answer
15. כתובת אחרונה בליטא *
של הליטאי
Your answer
16. האם היה להם רכוש שם? תאר אותו *
Your answer
17. קורות הליטאי וקורות שני הוריו לפני העזיבה את ליטא *
האם ידוע על רדיפה? סיבת העזיבה?
Your answer
18. מה היה גורל הליטאי ומשפחתו בזמן מלחה"ע השנייה?
Your answer
19. אחרי המלחמה, אם נותרו באירופה, לאיזו עיר/מדינה/מחנה עקורים חזרו הליטאי והוריו ובאיזה תאריך?
Your answer
20. עבור כל הדורות שמפרידים בינך לבין הליטאי: פרט את 1) מינם, 2) מקומות ותאריכי הלידה שלהם 3) האם שמם שונה מאז לידתם? 4) האם הם בחיים? *
לדוגמה: אם אבי אביך הוא הליטאי, כתוב את ארבעת הפרטים המבוקשים עבור אביך
Your answer
21. פרט את כל המסמכים הליטאיים והזרים שבידך לגבי הליטאי, וכל מידע נוסף שלא נשאל *
סרוק אותם ושלח לנו במייל ל-docs@imapolania.com
Your answer
22. תאריך ומקום נישואי הורייך *
אם לא כתבת כבר לעיל
Your answer
********************************************************************
עכשיו חוזרים לשאלות אודות מבקש הדרכון
23. האם שונה שמך הפרטי או שם משפחתך מאז לידתך, אפילו באות אחת באיות הלטיני? *
שינוי הוא גם מחיקת או הוספת שם שני, הוספת מקף, החלפת הסדר בין השמות וכל שינוי קטנטן ככל שיהיה
24. אם שונה, פרט את כל גלגולי השם ואת תאריכי השינוי
ציין שינוי עקב גרושין ונישואין (ואם מצויין בתעודת הנישואין / גרושין)
Your answer
25. מצבך האישי הנוכחי: *
26. אם נישאת, תאריך ומקום נישואייך
Your answer
27. האם התגרשת אי פעם?
28. עיר לידתך, ע"פ הכתוב בת' הלידה
Your answer
29. תאריך הלידה שלך
MM
/
DD
/
YYYY
30. מס' טלפון ליצירת קשר
Your answer
31. כתובתך
Your answer
32. כתובת דוא"ל
לקבלת הודעות מאמא פולנייה: הצעת מחיר ואח"כ עדכונים על מצב בקשתך
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of IMA POLANIA. Report Abuse - Terms of Service