Vragenlijst TCM
Email address *
Wat is je naam? *
Your answer
Wat is je geboortedatum? *
MM
/
DD
/
YYYY
Heb je bepaalde doelen m.b.t. je gezondheid? Zo ja, wat zijn deze?
Your answer
Wat is je huidige gewicht?
Your answer
Ben je in het afgelopen halfjaar in gewicht gedaald / toegenomen / hetzelfde gebleven (bij gedaald of toegenomen hoeveel) ?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal zoal ontbijt?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal 's morgens tussendoor eet?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal eet als lunch?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal 's middags tussendoor eet?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal eet als diner?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal als toetje eet?
Your answer
Kun je beschrijven wat je meestal ’s avonds eet om te snacken?
Your answer
Buitenom wat je genoemd hebt: welke voedingsmiddelen en producten vind je erg lekker of heb je vaak trek in?
Heb je vaak een opgeblazen gevoel na het eten?
Sla je wel eens een maaltijd over?
Indien je weleens een maaltijd over slaat welke maaltijden zijn dit meestal?
Your answer
Heb je vaak gebrek aan eetlust?
Heb je last van overeten?
Noem minimaal 5 dingen die je het liefst eet (graag zo specifiek mogelijk).
Your answer
Naar welke smaken heb je het meeste drang? Zoet, zuur, zout, bitter of scherp?
Your answer
Wat lust je niet? (hoe meer informatie hoe beter)
Your answer
A: Zijn er voedingsproducten waarop je allergisch reageert? Zo ja, welke:
Your answer
Heb je andere allergieën (bijv. hooikoorts)? Zo ja, waar ben je allergisch voor?
Your answer
Hoeveel glazen melk / schaaltjes melkproducten gebruik je per dag?
Wat drink je gemiddeld zoal op een dag? (noem de producten en het geschatte aantal glazen per dag)
Your answer
Gebruik je suiker in je koffie of thee?
Gebruik je melk in je koffie of thee?
Drink je alcoholische dranken?
Wat drink je gemiddeld per keer (noem het product en het aantal glazen)?
Your answer
Gebruik je medicijnen die het systeem m.b.t. voeding kunnen beïnvloeden? zo ja, welke:
Your answer
Gebruik je vitaminepreparaten of supplementen? zo ja, welke:
Your answer
Is er wel eens een te hoge bloeddruk of te lage bloeddruk vastgesteld?
Heb je bepaalde tijdstippen van de dag waarop je ineens erg moe wordt? Na het ontbijt, na de lunch of op een bepaald tijdstip (bijvoorbeeld tussen 14:00 en 16:00)?
Your answer
Wat is je gemiddelde beweging op een dag?
Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
H: Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
V: Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
A: Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
M: Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
W: Kruis aan wat voor jou van toepassing is:
Heb je bepaalde lichaamsdelen of organen die voor jou gevoel zwakker zijn?
Your answer
Heb je verder nog andere lichamelijke klachten / zwakheden / kwaaltjes / dingen die je graag zou verbeteren? (hoe meer informatie hoe beter)
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service