עמותת צעדים רוצה להכיר אותך
עמותת צעדים-עמותה ישראלית לחולי ומושתלי מפרקים, מבינה שרבים מחבריה סובלים גם מהדלדלות של העצם ובריחת סידן - אוסטאופורוזיס. לכן, ברצוננו להכיר אתכם טוב יותר על מנת לארגן כנס מותאם באזור מגוריכם. לצורך כך, נשמח אם תענו על השאלות הבאות
שם פרטי ומשפחה
Your answer
כתובת מגורים
Your answer
טלפון ליצירת קשר
Your answer
מייל
Your answer
תאריך לידה
Your answer
האם הנך חולה באוסטאופורוזיס?
האם שברת עצם כתוצאה מנפילה מגובה עמידה?
האם לשבר יש קשר למחלת האוסטאופרוזיס?
האם היו לך שברים קודמים?
אם עברת ניתוח - האם היה מוזמן מראש (אלקטיבי) ?
האם את/ה לוקח/ת תרופה לאוסטאופורוזיס? אם כן - פרט/י שם
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service