MGroup / POP Eligibility Screener [Encuesta de eligibilidad para el GrupoM / POP]
MGroup is a discussion group that talks about issues that matter most to you and individuals like yourself! Participants can receive up to $50 in gift cards for participating. Please fill out the information and we will contact you with a confirmation of attendance.

¡El GrupoM es un grupo de platica donde se habla de varios asuntos de gran importancia con otros jovenes como tu! Los participantes pueden recibir hasta $50 en tarjetas de regalo en agradecimiento por su participación. Por favor llene la información y nos pondremos en contacto con una confirmación de asistencia.

Name / Nombre
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Zip code / Código Postal
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Facebook Username / Nombre de usuario de Facebook
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E-mail address / Correo electrónico:
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Phone number / Numero telefónico
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Do you identify as Latino or Hispanic? /¿Te indentificas como Latino o Hispano?
If yes, what national origin or heritage do you identify with? (ie: Mexican, Panamanian, Dominican, etc...) / Si indicaste que sí, ¿con qué origen nacional o herencia te identificas? (ejemplo: mexicano, panameño, dominicano, etc...)
Your answer
How do you identify your race? (Check all that apply) / ¿Como identificas tu raza? [Marca todos que apliquen]
Required
How old are you? / ¿Cuantos años tienes?
Your answer
What was your assigned gender at birth? / ¿Cual fue tu genero de sexo al nacer?
How do you currently identify your gender? / ¿Como identificas tu genero actualmente?
What are the genders of your sex partners? / ¿Cuales son los generos de tus compañeros sexuales?
Required
Have you ever participated in any other Center on Halsted Studies or Programs in the past? / ¿Has participado en otro programa o estudio de Center on Halsted?
Required
Which dates and times work best for you to participate in the MGroup? / ¿Cuales fechas y horas te convienen mejor para participar en el proximo Grupo M?
Required
Preferred Language / Idioma preferido
How did you find out about this group? / ¿Cómo te enteraste de este grupo?
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