るんるんルーム申し込み
『子育て交流ひろば るんるんルーム』お申込みフォームです。
後日、参加の可否をメールでお伝えいたします。
開催場所兵庫県立尼崎総合医療センター1階講堂】
※11月20日(水)14:00~ 「親子で楽しくおもちゃで遊ぼう」の申込は締切りました。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
11月お申込み、受付中
参加希望日をお選びください *
申し込み者のお名前 *
連絡がとれるメールアドレス *
参加予定人数
1人
2人
3人以上
大人
子ども
Clear selection
お子様の名前①(ふりがな)
お子様の性別①(差し支えなければ)
Clear selection
お子様の参加当日の月齢/年齢①
お子様の名前②(ふりがな)
お子様の性別②(差し支えなければ)
Clear selection
お子様の参加当日の月齢/年齢②
お子様の名前③ (ふりがな)
お子様の性別③(差し支えなければ)
Clear selection
お子様の参加当日の月齢/年齢③
お住まいについてお伺いします
Clear selection
出産施設についてお伺いします
Clear selection
るんるんルームのご利用が初めての方はチェックをお願いします。
るんるんルームは、どこでお知りになりましたか。(初回利用者のみお答えください)
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 兵庫県公立大学法人兵庫県立大学. Report Abuse