佛光山西來寺《一日禪》網路報名表
5/26/2019 週日

在禪修過程中,為方便禪師瞭解學員狀況,及給予正確引導,請確實填寫下面問題。所有個人資料將由一日禪行政中心保管,不移作它用。

個人基本資料
1a) 英文姓名 *
(請寫英文拼音)
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1b) 中文姓名 *
Your answer
2) 性別 *
3) 出生年份 *
(請用西元、四位數字)
Your answer
4a) 身高 (尺' 吋") *
(準備修道服用)
Your answer
4b) 體重 (磅 lbs.) *
(準備修道服用)
Your answer
個人聯絡資料
5) Email 電子郵箱 *
( 請務必確認正確,以方便我們能與您聯繫;活動前,若無法與您聯繫 或 得不到您的回應,名額將讓給他人。)
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6) 主要聯絡電話 *
連區域號碼 如:6269619697 不必加任何符號
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7) 住家地址 *
(與個人有效ID相符)
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緊急聯絡資料
8a) 緊急聯絡人姓名 *
(請勿填一同參加一日禪者)
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8b) 關係 *
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8c) 緊急聯絡人主要電話 *
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8d) 緊急聯絡人次要電話
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