Wywiad zdrowotny – Wizyta u Naturopaty MARZENA DROZDZIEL 

Dziękujemy za zaufanie. Przed pierwszą wizytą prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Informacje te pomogą nam lepiej zrozumieć Twój stan zdrowia i potrzeby.


Imię i nazwisko *
Adres e-mail *
Numer telefonu *
Jaki jest główny powód Twojej wizyty? 
Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe? Jeśli tak, jakie? 
Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki lub suplementy? 
Czy masz alergie? Jakie? 
Jak oceniasz swój poziom energii w ciągu dnia? 
Clear selection
Czy masz trudności ze snem? 
Clear selection
Jak wygląda Twoja dieta na co dzień?
Czy uprawiasz aktywność fizyczną? Jaką i jak często? 
Jakie są Twoje największe źródła stresu? 
STYL ZYCIA I SAMOPOCZUCIE 
Czy korzystasz z używek (np. alkohol, papierosy, kofeina)? 
Czy byłeś/aś wcześniej u naturopaty lub terapeuty medycyny alternatywnej? (tak/nie + jeśli tak, to gdzie i z jakim efektem)
Jakie są Twoje największe źródła stresu? 
ZGODY 

Czy wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z polityką prywatności? 

 *
Czy chcesz otrzymywać informacje o konsultacjach, wydarzeniach lub produktach?  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.