HISTORIA CLÍNICA
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1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
SR. ESTUDIANTE EL SIGUIENTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO CON SUS DATOS VERIDICOS
APELLIDOS Y NOMBRES *
EDAD *
SEXO *
ESTADO CIVIL *
PROGRAMA DE ESTUDIO *
OCUPACIÓN
ORIGEN
DOMICILIO *
TELEFONO *
RELIGIÓN
CORREO INSTITUCIONAL *
2.- ANTECEDENTES
A) HEREDO FAMILIAR
B) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ACTUALES
CIRUGIAS
TRANSFUSIONES
HOSPITALIZACIONES
ADICCIONES
ALERGIAS
OTROS
C) ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HABITOS PERSONALES
VIVIENDA
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SERVICIOS BÁSICOS CON LOS QUE CUENTA EN SU HOGAR
HABITOS TOXICOS
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INMUNIZACIONES
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ULTIMA VACUNA
D) GINECO-OBSTETRICO
DIRIGIDO SOLO PARA DAMAS, EN CASO DE SER VARON RESPONDER NO (APLICA) Y ENVIAR EL FORMULARIO
APLICA
MENARQUIA
RITMO MENSTRUAL
PAREJA
METODO DE PLANIFICACIÓN
EXAMEN PAPANICOLAOU
EXAMEN MAMOGRAFICO
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