Rejestracja na Program 1 JA+TY=MY
formularz zgłoszeniowy
Wrocław 23-24 wrzesień 2017
Imię żony
Your answer
Nazwisko żony
Your answer
Imię męża
Your answer
Nazwisko męża
Your answer
Data sakramentu małżeństwa
MM
/
DD
/
YYYY
Wybierz Program, w którym chcesz wziąć udział
Imiona i wiek dzieci
Your answer
Niemowlaki do opieki
Czy będzie z Wami niemowlę? Ze względu na całodniowe zajęcia prosimy o zapewnienie opieki dla Waszych dzieci we własnym zakresie. Jeżeli Wasze dziecko jest niemowlakiem do 12 miesiąca i potrzebuje jeszcze być z Wami, spróbujemy pomóc przy opiece przy nim na miejscu. Jeżeli taka pomoc jest potrzebna, prosimy o podanie wieku i imienia dziecka.
Your answer
Adres pocztowy
Your answer
Adresy mailowe będą wykorzystywane do korespondencji w sprawie programów. Jeżeli poniższe adresy mailowe są podane prawidłowo, otrzymają Państwo mailem potwierdzenie rejestracji. Jeżeli nie otrzymają Państwo mailowego potwierdzenia rejestracji w ciągu 24h, proszę o kontakt na : fpr.wroclaw@gmail.com
Adres mailowy żony
Your answer
Adres mailowy męża
Your answer
Telefon komórkowy żony
Your answer
Telefon komórkowy męża
Your answer
Czy potrzebujecie pomocy przy organizacji noclegu: u rodziny, w hostelu ?
Jeżeli tak, to proszę podać ilość osób i oczekiwania
Your answer
Skąd dowiedzieliście się o Programie?
Krótka charakterystyka
Bardzo prosimy o kilkuzdaniowy opis Waszego małżeństwa. Spojrzenie z Waszej perspektywy pomoże nam w wyjściu naprzeciw Waszym indywidualnym potrzebom.
Your answer
Inne
Czy istnieją jeszcze kwestie, którymi chcielibyście się z nami podzielić przed Programem?
Your answer
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Pomoc Rodzinie, z siedzibą w Łomiankach przy ul. Baczyńskiego 9, moich danych osobowych zgodnie z przepisami Ustawy z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych. (DZ. U. z 2002 r Nr. 101, poz. 926)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms