화상 언어치료 상담신청서
언어발전소는 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 퇴행성 신경계 질환 등으로 의사소통에 어려움을 겪는 분들과 성인 전문 언어재활사를 1:1로 연결하는 비대면 온라인 화상 언어치료 플랫폼입니다.

30분 화상 상담을 통해 원격 언어재활을 직접 경험해 보세요.

* 언어발전소 화상 언어치료의 장점
✔️ 전문성) 병원 경력의 검증된 언어재활사 매칭
✔️ 비용) 합리적인 비용에 높은 수준의 치료
✔️ 안전) 희망요일/시간에 집에서 편안하고 안전하게
✔️ 편의) 전원 걱정없이 검사-치료-진전평가까지 통합관리

재등록율 90%
한번 경험한 분들은 3개월 이상 꾸준히 치료받고 계십니다.
의사소통 문제를 개선하고 싶은 의지가 확실한 분만 신청해 주세요.

문의)
전화: 070-7525-5575 (평일 10:00-17:00)
카카오톡: @언어발전소 성인언어치료
이메일: info@helpspeaking.kr

SNS)
홈페이지 https://helpspeaking.kr
인스타그램 @helpspeaking
블로그: blog.naver.com/helpspeaking
유튜브: www.youtube.com/c/언어발전소
언어치료 대상자 이름 *
생년월일 (00년 0월 0일) *
뇌질환 발병시기 (00년 0월 0일) *
의사소통에 있어 가장 어려운 점이 무엇인가요? (자세히) *
신청하시는 분은 환자와 어떤 관계이신가요? *
답변받을 이메일 주소 *
연락처 (예약 확인을 위해 꼭 필요합니다) *
거주하시는 지역 (00시 00구)
병원에서 언어재활중이신가요? (답변이 "예"라면 기타란에 어디서 주 몇회, 몇분 받는지 기입해 주세요)
Clear selection
온라인(줌zoom) 상담을 원하시나요? (30분 무료) *
상담 희망 요일/시간을 모두 표시해 주세요.(희망하는 시간대가 없다면, 연락주세요. 대표번호 070-7525-5575)
오전 10:00
오전 11:00
오후 2:00
오후 3:00
월요일
화요일
수요일
목요일
금요일
상담 전 준비사항
보다 정확하고 도움되는 상담을 위해 사전 준비물이 필요합니다.

1. 대상자의 뇌손상 부위가 기재된 의무기록서 혹은 언어검사 결과지 사진을 찍어 이메일(info@helpspeaking.kr) 혹은 카카오톡 [언어발전소, 성인언어치료] 에 보내주세요. 보내주신 자료는 상담시 참고자료로 사용됩니다.

2. 웹캠과 마이크가 내장된 노트북/태블릿pc/데스크탑을 준비해주세요.

**초기상담 1회에 한하여 무료 체험이 가능하며, 상담 당일 취소 후 예약 시 비용이 발생됩니다. 상담 신청일을 신중히 선택해주세요.

* 뇌손상 없는 일반 성인의 언어 상담 신청은 진행하지 않습니다. (발음 및 음성장애 예외)
가장 최근에 받은 언어검사 결과지를 보내주세요 *
개인정보 수집 이용 동의
1. 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 이메일, 전화번호 2. 개인정보의 수집 및 이용 목적: 제공하신 정보는 언어발전소의 언어재활 상담과 예약을 위해 사용합니다. (1) 본인 확인 식별(동명이인 등) 절차에 이용 (성명, 생년월일, 이메일, 전화번호) (2) 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 (성명, 이메일, 전화번호) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집된 개인정보의 보유 기간은 언어재활 상담 종료 후 1년간이며 삭제 요청시 즉시 파기합니다. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다만, 동의가 없을시 무료 언어재활 상담이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 이용에 동의하십니까? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 언어발전소. Report Abuse