Demande de service

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Es-tu inscrit(e) dans un centre d'éducation des adultes ou à des cours à distance?

Niveaux scolaires terminés? (coche la ou les réponses appropriées)

6e année primaire

Secondaire 1

Secondaire 2

Secondaire 3

Secondaire 4

Secondaire 5

Français

Mathématique

Anglais

Histoire

FMS

FPT

6) As-tu reçu l’un ou l'autre des diagnostics suivants (coche la ou les réponses qui correspondent à ta situation) : *

Aucun

TDAH (Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité)

Dyslexie/ dysorthographie

Trouble du langage / dysphasie

Trouble de la personnalité

Trouble de l'humeur

Dépression

Anxiété

Other:

Required

7) Coche la ou les situations qui t'amènent chez Déclic aujourd'hui *

Difficultés scolaire

Problèmes personnels et à la maison

Santé mentale: anxiété, stress, dépression, etc.

Required

Questions ou commentaires :

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