Įmonėms, kurių darbuotojams reikalinga paankstinti revakcinaciją Vaxzevria vakcina (PILDO ĮMONĖS ĮGALIOTAS ASMUO)
Vardas *
Pavardė *
Tel. nr. (86 XXX XXXX) *
Asmens kodas *
Įmonės pavadinimas *
Pirmo skiepo Vaxzevria vakcina data *
MM
/
DD
/
YYYY
Pageidaujama revakcinacijos data
MM
/
DD
/
YYYY
Duomenis pateikusio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, pareigos *
Jūsų pastaba (neprivaloma)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy