Bulletin d'adhésion Ludo'Activ
Maison de Quartier Pomponne - Montauban
Association Soumise à la loi du 1er Juillet 1901 et au décret du 16août 1901
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Année d'adhésion *
Prénom *
Nom *
Date naissance *
Adresse : N° et Rue *
Adresse : Code Postal et Ville *
Téléphone *
Autorisation de prise de vue et de diffusion d'image
Clear selection
Je déclare par la présente souhaiter devenir un membre Ludo'Actif. J'ai pris bonne note de l'objet de l'association et en accepte les statuts, le règlement intérieur ainsi que le règlement de ma cotisation annuelle.
Nos Adhésions se décompose comme suit :
20€ par personne ; 30€ par couple ; 15€ pour les 12-18 ans ; Gratuit pour les -12 ans
Nombre d'adhérent pour l'inscription *
Si plus de 1 adhérent lors de l'inscription saisir les noms ici
Type de paiement de la cotisation *
Adhésion d'un montant *
Fait à Montauban le *
Les informations recueillies sont nécessaire pour votre adhésion. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l'exercer, adresse-vous auprès du secrétaire de l'association.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy