Vivre en santé avec une maladie chronique
Avant toute pré-inscription, j'ai bien noté que je dois avoir plus de 18 ans et m'engager sur la totalité du programme (cf. calendrier)
J'ai une maladie chronique et j'ai plus de 18 ans *
Je suis prêt à m'engager sur la totalité du programme (cf. calendrier) *
A cause de ma maladie : *
Oui
non
Je ressens souvent de la fatique
Je ressens souvent du stress et de l'anxiété
J'ai des limitations physiques
J'ai des difficultés à dormir
Nom *
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Prénom *
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Téléphone *
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2ème téléphone (facultatif)
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Adresse mail *
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Comment avez-vous connu ce programme vivre en santé avec une maladie chronique (facultatif)
Validation de la pré-inscription *
Question réservée au professionnelle de santé : quel est l'intérêt pour le patient de suivre ce programme.
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Quelle est la motivation du patient ? *
Absolument pas motivé
Extrêmement motivé
Nom du professionnel de santé *
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Contact (mail et/ou téléphone)
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