Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà(art. 47, d.P.R. n. 445/2000)
ALLEGATO1
Il/La sottoscritto/a(cognome) (nome) *
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nato/a a (luogo)(prov.) *
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il *
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residente a (luogo)(prov.) *
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in via/piazza (indirizzo) *
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n. *
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consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci,in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n. 119 del 31/07/2017
, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che(cognome e nome dell’alunno/a) *
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nato/a a (luogo)(prov.) *
Your answer
il *
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frequentante(grado di scuola/classe/sezione) *
Your answer
plesso *
Your answer
1) ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito( Da non compilare nel caso sia stata presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dall’azienda sanitaria locale): *
Required
2) ha richiesto all’azienda sanitaria locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non attuate.(apporre una crocetta sulle caselle interessate) *
Required
Il/la sottoscritto/a – nel caso in cui non abbia già provveduto – si impegna a consegnare, entro il 10 marzo 2018, la documentazione comprovante quanto dichiarato.
(luogo, data) *
Your answer
Il Dichiarante *
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Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.
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