上鼎牙醫 線上預約單
諮詢專線 07-3470388、0973722382
* Required
本院 將有專人與您聯絡 確定最後約診時間
*
請點選
初診
複診
This is a required question
想預約的日期
*
Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
2063
2064
2065
2066
2067
2068
Hr
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
:
Min
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
AM
PM
電話
*
This is a required question
姓別
*
請點選
男性
女性
This is a required question
姓名
*
This is a required question
年齡
*
請點選
18歲～20歲
30歲~40歲
40歲~50歲
50歲~60歲
60歲~70歲
70歲以上
This is a required question
預約項目
*
請點選
牙周病治療
一般健保:補牙,洗牙...
定期回診檢查
智齒拔除諮詢
牙齒酸, 痛
牙齦腫, 痛
刷牙流血,牙齦流血
隱形矯正需求諮詢
牙齒裂掉
仿真全瓷牙諮詢
假牙製作諮詢
植牙需求諮詢
牙齒美白諮詢
笑齦,牙齦整型諮詢
This is a required question
我已詳閱並同意個人資料保護聲明條款
*
請點選
同意本院使用您表單所留資料與您聯絡.
This is a required question
Never submit passwords through Google Forms.