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名前（ 原則漢字で入力し、姓と名の間に必ず空白を開けて下さい  ） *
外国籍の方はお手数ですが「姓・KOIDE　ミドルネーム・BEAUTY　名・COLLEGE」または「 KOIDE　BEAUTY　COLLEGE（姓はなく、全て名）」のように、姓（＝family name,surname,last name）かミドルネームか名（＝given name,forename,first name）かがわかるように入力し、最後の「ご質問・ご相談」欄で必ず国籍も記入してください。
フリガナ *
姓とミドルネームと名の間にそれぞれ空白を空けてください。
性別 *
生年月日 *
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郵便番号 *
「123-4567」のように、上3ケタと下4ケタの間に必ずハイフンやマイナスを入力お願いします
住所 *
都道府県から記入し、マンション名等も必ずご記入下さい。

学校や勤務先などへ送付ご希望の方は、住所の後に必ず校名や店名等も記入お願いします。
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