Descripción detallada de la sospecha de reacción adversa que presenta el paciente fecha que iniciaron y terminaron los síntomas, nombres y lote del medicamento sospechoso, fecha de inicio y finalización del tratamiento, medicamentos concomitantes, medicamentos utilizados para tratar el evento adverso

En cumplimiento con la ley orgánica de protección de datos personales, autorizo expresamente a el tratamiento de mis datos personales